Indikace chirurgické léčby u generalizovaného karcinomu ledviny

V případě generalizovaného karcinomu ledviny se můžeme setkat se 2 možnými scénáři. Prvním z nich je karcinom ledviny se synchronními metastázami, druhou možností je vznik metastatického onemocnění u pacientů po primární léčbě lokalizovaného onemocnění (nefrektomii nebo resekci ledviny). U pacientů s metastatickým karcinom ledviny (mRCC) bylo identifikováno několik nepříznivých faktorů, které ovlivňují přežití (Motzerova kritéria nebo podle Cleveland Clinic). Už déle je známo, že provedení cytoreduktivní nefrektomie (CN) u pacientů s mRCC ve spojení s adjuvantní léčbou interferon alfa vede k lepší výsledkům, proti pacientům s léčbou bez CN. V současné době, kdy ale dominuje léčba systémová thymidin kinázovými inhibitory (TKI) je nicméně trend k více radiálnímu přístupu, protože léčba TKI má ve srovnání s imunoterapií lepší účinnost. V případě primárně metastatického onemocnění je prokázán příznivý efekt CN. Nicméně v případech, kdy by po provedení CN zůstal poměrně velký reziduální objem metastáz je benefit CN hraniční, resp. diskutabilní. Hlavním limitujícím faktorem ale i nadále zůstává celkový stav pacienta kvůli tomu, aby z případné operace benefitoval.

Dostupnost a rozšiřování portfolia TKI vedou také k úvahám o možné systémové terapie u pacientů s lokálně pokročilým nebo mRCC. I přes řadu popsaných případů slušné odpovědi primární ložiska a/nebo metastáz RCC u řady jednotlivých případů, není v tuto chvíli „neodajuvance“ formou systémové léčby TKI rozhodně standardem. V běhu  jsou studie, které by mohli odpovědět, zda je prospěšnější primární CN nebo primární systémová léčba. Aktuálně jsou dostupná data, že pacienti s lepší odpovědí na léčbu po průměrně 2 cyklech (redukce o > 10) mohou mít po následné nefrektomii delší přežití. Také více, že průměrné zmenšení primárního nádoru ledviny po léčbě TKI je kolem 10 %, podle jiných ale až 26 % (to však odpovídá zmenšení o pouhé 2 cm). Jedním z faktů, které musí při nefrektomii následující po systémové léčbě mít na paměti je vyšší riziko poruchy hojení operační rány a fibróza okolí nádoru. Největší naděje byly vkládány do léčby pacientů s nádorovým trombem dolní duté žíly, nicméně výsledky na malých souborech ukazují, že významné zmenšení je spíše výjimečné.

V současné době je spíše přínosné pacientů s primárně neoperabilní nádorem posoudit vývoj onemocnění po léčbě TKI a u těch s velmi dobrou odpovědí pak je možné zvážit dodatečnou nefrektomii.

Někteří pacienti se synchronními nebo metachronními metastázami mohou mít také benefit z provedení metastazektomie. Je známo, že zejména kompletní metastazektomie přináší lepší celkové přežití ve srovnání s parciální redukce volumu tumoru nebo žádnou intervencí.    Zde    však    rozhoduje    lokalizace    a    počet    metastáz,    přičemž    pacienti s oligometastatickým onemocněním mají větší šanci provedení kompletní metastazektomie. Také u pacientů chirurgicky léčených pro vzdálené metastázy mRCC bylo Culpem et al. identifikováno 7 rizikových faktorů, přičemž přítomnost ≥ 4 byla zejména nepříznivá. Jako nejvíce nepříznivé faktory se jeví přítomnost symptomatické metastázy, přítomnost více než jedné (resp. jeden orgán) metastázy, metastázy v játrech a uzlinách a zejména ty supradiafragmatické. Naopak příznivější je, pokud jsou postiženy jen plíce nebo kosti samostatně. Podobně jsou dostupné i nomogramy pro pacienty s mRCC po primární CN. Nejčastějšími orgány s prováděnou metastazektomií jsou plíce, nadledviny, izolované jaterní, kostní nebo mozkové metastázy. U některých lokalizací (mozek, játra) jsou mimo chirurgickou léčbu dostupné také metody lokální léčby (např. IRE nebo stereotaktická radioterapie).