Indikace biologické léčby v ČR – naplnění predikcí a naše zkušenosti s lapatinibem

Biologická léčba karcinomu prsu jednoznačně a významně posunula přežití bez nemoci a celkové přežití u časného i pokročilého onemocnění. Důkazem toho jsou výsledky registračních randomizovaných studií, ale i výsledky, které vycházejí z dat České republiky, na základě zpracování výsledků evidovaných v registrech (Graf.1) (Graf.2). Díky stále narůstající incidenci, ale především díky úspěšnosti terapie se stále zvyšuje prevalence nemocných. Pokud však srovnáme počty skutečně léčených s počty predikovaných pro biologickou léčbu zjišťujeme, že predikované počty jsou naplněny okolo 50% (Tab.1). Ne všechny ženy se dostanou k adekvátní terapii. Proč? Nejsou dobře diagnostikované, nejsou poslány do center, ženy nechtějí do center cestovat? Všechny možnosti jsou k úvaze. Co proto můžeme udělat? Zcela jistě můžeme pracovat na užší spolupráci KOC a ostatních onkologických pracovišť. Společné standardy, společné semináře, indikace.

Časný HER2-pozitivní karcinom prsu: přežití bez nemoci (DFS) při léčbě Herceptinem

Graf.1 Porovnání přežití bez nemoci mezi českým registrem a studií HRA Pokročilý HER2-pozitivní karcinom prsu: celkové přežití při léčbě Herceptinem

Pravděpodobnost přežití bez nemoci (DFS)

Pokročilý HER2-pozitivní karcinom prsu: celkové přežití při léčbě Herceptinem

Graf. 2 Porovnání celkového přežití mezi českým registrem a studií HRA

Pravděpodobnost přežití (OS)

Doba od zahájení léčby (měsíce)

Tab. 1 Porovnání počtu léčených a predikovaných pacientek v roce 2009 a 2010 biologickou léčbou karcinomu prsu

V posledních letech bylo identifikováno velké množství molekul, jejichž cílené ovlivnění může představovat nový způsob léčby - cílené, biologické terapie, odlišné od necílené klasické chemoterapie mechanismem účinku a toxickým profilem. Nejdéle používanou cílenou léčbu je hormonální terapie. Biologickou léčbou může být ovlivněno nejen chování nádorových buněk, ale může zasáhnout i nádorové mikroprostředí, jenž je stěžejní pro buněčnou proliferaci, přežívání a metastazování.

Herceptin® (trastuzumab, protilátka proti HER-2 receptoru) byl první schválenou cílenou monoklonální protilátkou pro léčbu solidních nádorů vůbec. HER-2 je receptorem z rodiny EGFR (11, 19, 22). U cca 20% karcinomů je gen pro tento receptor amplifikován, což vyvolává zvýšenou expresi membránového proteinu. Tento stav je provázen kratším přežitím, časnými relapsy a zvýšeným počtem infiltrovaných lymfatických uzlin u karcinomu prsu. Jednoznačně zvýšená exprese HER-2 představuje horší prognostický faktor. Bývá často provázena vyšším histologickým gradem a nepřítomností hormonálních receptorů. V současné době je Herceptin indikován pro léčbu karcinomu prsu v adjuvanci, neoadjuvanci i paliaci. Podmínkou je vysoká exprese HER-2 receptoru.

Lapatinib (Tyverb), nová malá molekula působící jako intracelulární duální inhibitor ErbB1 a ErbB2, je schválen pro léčbu pokročilých karcinomů prsů v kombinaci s kapecitabinem po selhání terapie trastuzumabem. Podmínkou indikace je opět vysoká exprese HER-2 receptoru.

Další molekulou pro léčbu karcinomu prsu je bevacizumab (Avastin), monoklonální protilátka inhibující VEGF (vascular endothelial growth factor). Jeho indikace je stále předmětem diskuze, zdá se být užitečným především u „triple“ negativních karcinomů prsů. 

Vedle již zavedené terapie trastuzumabem u pokročilého karcinomu prsu získáváme stále více zkušeností s lapatinibem. 

Malý soubor 9 pacientek léčených kombinací lapatinib 1250mg 1 x denně p.o. kontinuálně + kapecitabin 2000mg/m² 2 x denně D 1 – 14 po 3 týdnech ve FN v Motole, předléčených antracykliny a taxany měl medián věku 52,5 let (33 – 63), u 7 žen hormonálně dependentní nádor. Všechny pacienty předléčeny trastuzumabem. U 2 žen na trastuzumabu projev kardiotoxicity dle ejekční frakce levé komory na echokardiografickém vyšetření. Metastatické postižení bylo u 2 nemocných do skeletu, u 2 skelet a plíce, 1 CNS, 1 CNS + játra, 1 CNS + skelet + plíce, 1 játra + uzlinové postižení, 1 měkké tkáně hrudní stěny. 

Na malém souboru jsme dosáhli mediánu doby do progrese 11 měsíců. 3 nemocné jsou doposud na terapii s mediánem 5 měsíců. Toxicita terapie byla velmi dobrá, 1 x porucha metabolismu tuku, 1 x hluboká žilní trombóza, 2 x hand – foot syndrom – grade 2, 1 x průjem grade 2.

Kombinace lapatinib a kapecitabin se ukázala jako účinná, dobře tolerovaná léčby, která je smysluplná i u těžce předléčených nemocných s postižením CNS.

 Sborník