Indikace a nežádoucí účinky bisfosfonátů v klinické praxi

• Názvu "bisfosfonáty" se používá pro skupinu léků, které snižují kostní resorpci
• Budování kostní hmoty zajišťují osteoblasty a osteocyty
• Odbourávání provádějí buňky osteoklasty
• Za fyziologického stavu je tento systém v rovnováze
• BSF pomáhají  předcházet  vzniku  zlomenin  a  kostních  komplikací  u  některých onkologických onemocnění.

• kostní metastázy jsou častější než primární nádory kostí.
• U pacientů s pokročilým nádorem se kostní metastázy objeví ve 30 % - 70 % případů.
• 80 %  všech  nemocných  s kostními  metastázami  způsobují  tři  primární  nádory: karcinomy prsu, prostaty a plic
• kostní metastázy jsou častější než primární nádory kostí.

  Indikace podávání bisfosfonátových preparátů

• Kostní metastázy u solidních nádorů
• Léčba hyperkalcémie
• Mnohočetný myelom
• Osteoporóza (alendronát, risedronát)

 Prvotním cílem podávání bisfosfonátových preparátů (BSF) je:

• BSF jsou účinné v prevenci kostních příhod, patologických zlomenin, kostních komplikací vyžadujících radioterapeutickou nebo chirurgickou léčbu 

• BSF zajišťují  dlouhodobou  úlevu  od  bolesti  způsobenou  kostními metastázami 

• BSF redukují potřebu analgetik 

• BSF zlepšují kvalitu života 

• Prevence vzniku maligní hyperkalcémie

Sekundární cíle podávání bisfosfonátových preparátů (BSF) je:

• Cílem jsou nízké nežádoucí účinky léčby (nefrotoxicita, osteonekróza čelisti, GIT, flu-like syndrom) 
• Akceptace léčby pacientem

Podávané bisfosfonátové preparáty

 navozují léčebnou odpověď u větší skupiny pacientů a prodlužují přežití pacientů. Dochází k prodloužení délky užívání BSF  na dva i více let. Při kombinaci  s novými léky s podobnou toxicitou může ale docházet ke vzniku osteonekróy čelisti (kortikoidy, biologická léčba). Narůstá důležitost minimalizace  výskytu  nežádoucích  účinků  a  zátěže  léčby pro pacienta a zdravotnický systém.

Bisfosfonátové preparáty dělíme na:

• Nedusíkaté bisfosfonáty  –  neobsahující     dusík  (nepř.Bonefos  –    800  mg, Lodronát 520 mg) 
• Dusík obsahující bisfosfonáty (Bondronat – tbl 50 mg + i.v. 6 ml, Zometa i.v.)

Způsob podávání bisfosfonátových preparátů:

• perorální podání 
• parenterální podání

 Možné výhody a nevýhody podávání perorální léčby BSF:

• Velikost tablety (možnost špatného polykání pro samotnou velikost) 

• Užívání nalačno - povinný interval do nejbližšího jídla (může zatěžovat zažívací aparát) 

• Užívání vestoje – potřeba neulehnout (nekonfort klidového režimu) 

• Snadná „neinvazivní“ aplikace 

• Vhodný pro dlouhodobou léčbu 

• Pacient nemusí navštěvovat zdravotnické zařízení (výhodou hlavně tam, kde je i další protinádorová léčba o.) 

• V o. formě je pouze klodronát a ibandronát 

• Nízká biologická dostupnost z GIT (5-10%) 

• Možné NÚ: nevolnost, zvracení, bolesti žaludku, pálení žáhy 

• Nutnost vysoké spolupráce pacienta

Možné výhody a nevýhody podávání intravenózní léčby BSF:

• 100% biologická dostupnost a výborná účinnost. 

• Dlouhý interval mezi jednotlivými aplikacemi (3-4 týdny) a tím možné podání i hůře spolupracujícím pacientům. 

• Bez nežádoucích účinků na zažívací trakt

• V léčbě hyperkalcémie je jednoznačně indikované intravenózní podání BIS

• Návštěva zdravotnického zařízení (finanční a časové výdaje pro pacienta i zdravotnický personál včetně náročnosti na lůžka na stacionáři). 

• „Invazivní“ aplikace

• Vylučují se v nezměněné formě močí = opatrnost při renální insuficienci

• Při rychlé aplikaci a vysoké koncentraci dochází k poškození ledvin, proto je nutno striktně dodržovat dobu podání i koncentrace dle SPC

• NÚ: Flu-like syndrom, poškození ledvin, osteonekróza čelisti, doporučena substituce kalcia a vit. D.

DOPORUČENÍ:

 Tablety: 

• nezapíjet mlékem 

• důraz na časový odstup polykaných tablet 

• doporučit jak užívat vápník, dvoumocné ionty (hořčík), antacida či přípravky s železem

Role sestry při edukačním pohovoru:

• Opakovaně se ptát na stomatologické problémy jako je tlak v čelisti, bolest čelisti nebo zubů, na zubní můstky a protézy.

• Nutnost informovat svého zubního lékaře o používání BSF jak v tabletové formě, tak i v případě infuzního podání. 

• Před samotným zahájením léčby doporučit návštěvu stomatologa k vyřešení problémového chrupu

• Doporučit zvýšenou ústní hygienu

• Dotazy na bolest ve stehně, tříslech. 

• Doporučit zvýšený pitný režim. 

• Pokud lékař doporučil užívat vápník a vitamin D, u tablet informovat o dostatečném odstupu v užívání (např. ráno BSF a až večer vit. D a vápník). 

• Doporučit odstup užití tablet od následné snídaně. 

• Vyplachovat dutinu ústní desinfekčními prostředky např. Corsodylem, Betadinovým roztokem

• Využívat edukačních materiálů. 

• Edukaci vést nejen ústní formou, ale i písemnou, kterou má pacient vždy u sebe, je poučena i rodina a je pacientovi vždy k dispozici k nahlédnutí.

Literatura:

1.  Adam Z.,Vorlíček J., Koptíková J., Obecná onkologie a podpůrná léčba, Praha, Grada, Avicenum, 2003
2.  Luděk Pour, IHOK FN Brno, Seminář MOÚ, 18.11. 2009, Bisfosfonáty: výběr preparátu a nežádoucí účinky