IDS – Interval Debulking Surgery – čo je racionálne?

Viac ako 70% pacientiek s najčastejším typom ovariálneho karcinómu, ktorým sú epiteliálne karcinómy, je diagnostikovaných v III a IV štádiu ochorenia. Menej ako 20% pacientiek s pokročilým ovariálnym karcinómom žije dlhšie ako 5 rokov od stanovenia diagnózy ochorenia.
Diagnóza a stratégia liečby sa odvíja od určenia histológie tumoru a rozsahu ochorenia, preto je laparotómia základom pre stanovenie diagnózy a stagingu ochorenia. Sú autori, ktorí vykonajú primárne laparoskopiu, ktorou zhodnotia operabilitu nádoru a vykonajú excízu z tumoru na histologické vyšetrenie.
Po zhodnotení rozsahu ochorenia sa doporučuje vykonať taký operačný výkon, ktorým sa odstráni tumor bezo zvyšku, alebo sa vykoná tzv. optimálna debalkizácia. Čo je optimálna debalkizácia nie je ešte presne definované. Niektorí autori takto označujú operačný výkon, keď zostane ponechané reziduum tumoru veľkosti do 2 cm, niektorí do 1 cm a najradikálnejší, len ak nezostalo makroskopicky viditeľné žiadne nádorové tkanivo. Musíme si však byť vedomí toho, že z tumoru ovaria dochádza k exfoliácii klonogennych nádorových buniek, ktoré vytvárajú implantačné metastázy na peritoneu a povrchu orgánov v dutine brušnej, ktoré sú spočiatku okultné a ak sa operuje v tomto čase, nie sú viditeľné.
Operačnou cytoredukciou tumoru
a) odstránime nekrotické a zle vaskularizované časti tumoru ku ktorým cytostatikum neprenikne,
b) odstránime klony nádorových buniek, ktoré sú rezistentné na cytostatiká,
c) odstránením masy tumoru dochádza k rastovej stimulácii buniek
ponechaného tumoru na ktoré sú cytostatiká účinné,
d) na zlikvidovanie menšej masy tumoru je potrebný menší počet cyklov chemoterapie.

Je dokázaný priamy vzťah medzi veľkosťou ponechaného tumoru liečeného účinnou chemoterapiou a šancou na dosiahnutie kompletnej patologickej remisie ochorenia a dlhšieho prežívania pacientky. Štúdie dokazujú, že pacientky po debalkizácii majú aj lepšiu kvalitu prežívania. Odstránením masy tumoru sa pacientke uvoľní tlak na orgány abdomenu, čím sa odstránia nepríjemné pocity z útlaku týchto orgánov a odstráni, alebo podstatne sa zmierni bolesť.
Po suboptimálnej debalkizácii tumoru počas primárnej operácie sa doporučuje podať pacientke 3-4 cykly chemoterapie, potom zhodnotiť úspech tejto liečby, a potom vykonať debalkizačnú operáciu tzv. IDS Interval debulking surgery. Jednou z prvých randomizovaných štúdii so zaradením IDS do liečebného protokolu je štúdia van der Burga, kde pacientky prežívali v priemere o 6 mesiacov dlhšie oproti pacientkam liečeným len chemoterapiou.

Na klinike gynekologickej onkológie Onkologického ústavu Sv. Alžbety v Bratislave sme od roku 1998 do konca roku 2004 vykonali 15 takýchto operácii. Z nich sa primárna operácia vykonala mimo náš ústav u 7 pacientiek a na našom pracovisku u 5 pacientiek. Primárny operačný výkon spočíval v excízii z tumoru, alebo v jednostrannej adnexektómii. U 1 pacientky sa vykonala primárne laparoskopia. U 2 pacientiek sa nevykonala primárna operácia, ale karcinóm sa diagnostikoval z punkcie tumoru. Po 3-4 cykloch chemoterapie, väčšinou kombináciou taxol, karboplatina, sme zhodnotili stav pacientiek vykonaním gynekologického vyšetrenia, USG a CT malej panvy a abdomenu a stanovením markera CA 125. U všetkých pacientiek sa nám pri IDS podarilo vykonať hysterektómiu, obojstrannú adnexektómiu (ak neboli adnexa odstránené pri prvej operácii), infrakolickú omentektómiu a samozrejme excízie zo suspektných miest na peritoneu a resekovali sme adhézie. U dvoch pacientiek, ktoré nemali makroskopicky viditeľný prejav ochorenia sme pridali systematickú panvovú a paraaortálnu lymfadenektómiu. Všetky pacientky okrem jednej mali histologický nález prítomnosti karcinómu v odstránených tkanivách. Najčastejším histologickým typom bol serozne papilárny adenokarcinóm. U jednej pacientky bol endometriálny adenokarcinóm primárnym nádorom v endometriu s metastázami v ováriách, mylne diagnostikovaný pri primárnej operácii ako ovariálny karcinóm. U jednej pacientky patológ našiel len regresívne zmenený zhluk nádorových buniek po chemoterapii v omente. Nezaznamenali sme perioperačnú ani postoperačnú vážnejšiu morbiditu. Sme si vedomí toho, že naše výsledky majú len kazuistickú hodnotu. Dve pacientky sme stratili z evidencie. Tri pacientky ukončili liečbu pred krátkym časom, preto ich nehodnotím. Dve pacientky sú v kompletnej remisii – 4 roky a 1,5 roka. Sedem pacientiek progredovalo do 1 roka a jedna 1,5 roka po ukončení liečby.
Neuveriteľný bol prípad pacientky u ktorej počas IDS nebola prítomná makroskopická choroba a vykonali sme jej aj systematickú panvovú a paraaortálnu lymfadenektómiu, kde bolo 38 negatívnych lymfatických uzlín. Táto pacientka progredovala mesiac po IDS, teda v čase pokračujúcej chemoterapie, ktorá bola identická ako 3 cykly, ktoré mali vynikajúci efekt pred IDS.

Záver:

Musíme si byť stále vedomí, že pokročilý epitelový karcinóm ovaria sa súčasnými liečebnými metódami dá veľmi ťažko vyliečiť a úspechom nášho liečebného snaženia je predlženie života pacientky na prijateľnej kvalitatívnej úrovni. Do akej miery sa podarí tumor debalkizovať závisí na viacerých faktoroch. Na jednej strane je to rastová agresivita tumoru a na druhej strane manuálna zručnosť chirurga, ktorá sa dá získať na špecializovanom onkologickom pracovisku. Dôkazom tohoto tvrdenia je záver štúdie GOG 52, ktorá ukazuje, že je rozdiel v liečebnom úspechu u pacientiek, ktoré mali tumor veľkosti 1 cm pred liečbou v porovnaní s pacientkami, ktorým zostal tumor veľkosti do 1 cm po debalkizačnej operácii. Myslíme si, že IDS patrí v súčasnosti do liečebného repertoáru pacientiek s karcinómom ovaria na špecializovanom onkologickom pracovisku. Pri tomto operačnom výkone odstránime prítomné nádorové hmoty, a tým a) zlepšíme podmienky pre účinok pokračujúcej chemoterapie, b) zlepšíme kvalitu života pacientky jednak tým, že odstránime tlak tumoru na brušné orgány a v neposlednom rade jej zlepšíme psychický stav, keď jej oznámime, že sa nám podarilo tumor odstrániť. V budúcnosti nové cytostatiká umožnia liečiť takéto pacientky vo vysokodávkových režimoch s použitím rastových faktorov, s aplikáciou autolognej transplantácie kostnej drene a podporou periférnych kmeňových buniek, a tak možno nebude potrebné vykonávať odložené debalkizačné operácie.
MUDr L.Masák,CSc