Hyperreactio luteinalis - nezhoubný tumor ovaria v graviditě

Úvod

Hyperreactio luteinalis (HL) je obvykle popisováno jako oboustranný nebo vzácněji jednostranný benigní tumor ovarií, který je spojený se spontánní graviditou. Typicky se objevuje v prvním trimestru těhotenství a jeho podstatou je tvorba mnohočetných theka-luteálních cyst. Často je tento stav spojen s abnormálně vysokými hladinami ß-HCG) (1), v některých případech bylo popsáno spojení HL s hyperandrogenním stavem (2, 3). V literatuře je popsáno zhruba 65 případů HL. U HL na rozdíl od ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) nebývá přítomen ascites ani pleurální výpotek, stejně tak nedochází k redukci intravaskulárního objemu a hemokoncentraci a k dalším laboratorním změnám. OHSS je až na výjimky spojen s hyperstimulací gonadotropiny, která je používaná v rámci léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce. Popsáno je jen asi 20 případů spontánního OHSS (4). Mnohé benigní ovariální léze včetně HL mohou imitovat ovariální neoplázie. Vzhledem k vysokým hodnotám ß-HCG je nutno vždy pomýšlet také na trofoblastickou nemoc (molla hydatidosa a choriokarcinom). Diferenciální diagnostika může být obtížná. Chirurgická intervence u HL není indikována, protože při konzervativním postupu většinou dochází ke spontánní regresi.

V naší kazuistice prezentujeme případ pacientky s oboustranným tumorem ovarií a s vysokými sérovými hladinami ß-HCG. Diagnóza byla stanovena v prvním trimestru těhotenství. Byl zvolen konzervativní postup. Došlo ke spontánní regresi ovariálních cyst.

Kazuistika

30letá primigravida byla referovaná na naše pracoviště v 12. týdnu těhotenství.

Z anamnézy: pacientka je zdravá, v rodinné anamnéze matka pacientky léčena pro karcinom děložního těla, jinak je anamnéza bezvýznamná. Hormonální antikoncepci neužívala, hormonálně se nikdy neléčila.

Nynější těhotenství: Při ultrazvukovém vyšetření v 6. týdnu těhotenství pro amenorheu byla prokázána vitální gravidita odpovídající uvedenému gestačnímu stáří. Ovaria byla normální velikosti a vzhledu.

Při běžném ultrazvukovém vyšetření v 12. týdnu těhotenství byla zjištěna oboustranně zvětšená ovaria vyplňující dutinu břišní s obrazem mnohočetných theka-luteinových cyst do 40mm. Celková velikosti ovarií činila zhruba 195x108x91 mm. Nebyl přítomný ascites, intrauterinní vitální gravidita odpovídala 12. týdnu těhotenství, v placentě byl patrný hypoechogenní cystický útvar o průměru 30 mm. Pacientka byla bez klinických potíží. Na našem pracovišti byla provedena magnetická rezonance (MRI) s výsledkem průkazu vícekomorové expanze v pánvi za dělohou a především vpravo laterálně od dělohy. Těhotná děloha s plodem, v placentě na ventrální stěně dělohy cystický útvar 33mm v dlouhé ose. RTG vyšetření neprokázalo ložiskové změny v plicním parenchymu.

Laboratorní vyšetření: ß-HCG v séru 129000 u/l, CA 125 odpovídalo 78 iu/ml. Biochemie séra byla v normě,krevní obraz v normě.

Protože klinický stav pacientky nevyžadoval chirurgickou intervenci a ultrazvukový nález nebyl suspektní z malignity, rozhodli jsme se postupovat konzervativně. Po 10 dnech došlo k poklesu ß-HCG na 90858 u/l. Ultrazvukový nález neprogredoval, nebyl ascites.

Pacientka byla dále sledována ve dvoutýdenních intervalech, ultrazvukový nález se zmenšoval a po 12 týdnech byla ovaria téměř normální velikosti a vzhledu cca 45x35x35 mm. Došlo také k vymizení cystického útvaru v placentě, který byl v 12 týdnu těhotenství popsán.

Těhotenství bylo dále standardně sledováno s důrazem na sledování růstu plodu, průběh těhotenství byl fyziologický. V 41. týdnu těhotenství byl porod ukončen pro hrozící hypoxii plodu akutním císařským řezem. Peroperační nález byl normální, normální byl vzhled i velikost ovarií. Porozen byl zdravý plod ženského pohlaví 2770 g. Histologické vyšetření placenty neprokázalo žádnou patologii. Šestinedělí proběhlo bez komplikací.

Diskuze

HL je vzácný stav, který se často rozvíjí v 1. trimestru těhotenství. Nicméně HL se může projevit v jakémkoli trimestru těhotenství, a to jako tumor ovarií nebo jako náhlá příhoda břišní. Většinou bývají zvětšena obě ovaria, jen vzácně bývá nález jednostranný. Z dosud zdokumentovaných a publikovaných zhruba 65 případů HL se jich pouze 15 % vyskytlo u vícečetných těhotenství (8). Nejčastější průběh je spontánní regrese HL po porodu.

V prvním trimestru je někdy obtížné rozlišit HL od spontánního OHSS. Diferenciálně diagnosticky je také třeba myslet na trofoblastickou nemoc nebo možnost ovariální malignity.

Je popsáno relativně mnoho o rozvoji OHSS u žen podstupující farmakologickou indukci ovulace. V rámci diferenciální diagnostiky HL a spontánního OHSS je uváděno, že „bez farmakologické indukce ovulace je klinické diagnóza uzavírána jako těžké HL“ a že „HL se projevuje pozvolnějším nástupem a průběhem a obvykle se objevuje později než OHSS, který se projevuje akutněji a v časnějších stádiích těhotenství“ (5).

Dosud není zcela jasný mechanismus rozvoje HL. Některé studie zdůrazňovaly roli FSH v rozvoji HL (6), další práce však tuto hypotézu nepotvrdily (3). Zatímco OHSS se převážně vyskytuje u situací s mnohočetnými žlutými tělísky, HL bylo popsáno i u žen, kde v rámci asistované reprodukce corpus luteum přítomno nebylo. Tito autoři pak usuzují na to, že roli v rozvoji HL hrají pravděpodobně jiné hormony či mediátory nežli estradiol, progesteron či peptidy produkované corpus luteum. Mohly by mezi ně patřit například prorenin, složky systému renin- angiotenzin nebo vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) (3).

Histologicky je u HL prokazována výrazná luteinizace a hypertorfie theca interna (8). To spolu s výše uvedenými skutečnostmi podporuje hypotézu, že hlavní etiologický factor rozvoje HL je dosud blíže neurčená forma hypersenzitivity na gonadotropiny způsobující výraznou hypertrofii následovanou luteinzací theca interna (3).

V diferenciální diagnostice hraje roli laboratorní vyšetření séra včetně tumor markerů a HCG. Ze zobrazovacích metod je základní vyšetřovací metodou ultrazvuk, který lze doplnit MRI a RTG hrudníku. Vyšetření se provádějí opakovaně.

HL se může komplikovat především torzí adnex nebo krvácením do dutiny břišní při ruptuře ovariální theka-luteinové cysty. Tyto stavy pak mohou vyžadovat neodkladnou chirurgickou intervenci.

V dalším průběhu těhotenství může dojít k rozvoji nitroděložní růstové retrace plodu (IUGR), preeklampsie nebo HELLP syndromu (10).

Vývoj HL v průběhu gravidity může být různý, od spontánní regerese nálezu po přetrvávání zvětšených ovarií až do porodu. Někdy se může jednat také o náhodný nález během císařského řezu indikovaného z jiných příčin. Přístup k adnexům v případě HL by však měl být vždy konzervativní a ovarektomie by se měla provádět pouze v případě infarzace tkáně nebo při jinak nestavitelném krvácení. Peroperačně je možné diagnózu ověřit biopsií a frozen section (8). Po porodu HL obvykle spontánně regreduje.

Závěr

Prezentovali jsme průběh těhotenství s rozvojem HL v 1. trimestru se spontánní regresí ve 3. trimestru s úspěšným výsledkem pro matku i novorozence.

Nález zvětšených ovarií v těhotenství bývá diferenciálně diagnostickým problémem. Není-li suspekce na malignitu, je doporučován konzervativní postup s pravidelnými kontrolami. Je třeba zaměřit se na včasnou diagnostiku sdružených těhotenských komplikací. Po porodu obvykle dochází k spontánní regresi zvětšených ovarií. Při diagnóze HL a nekomplikovaném průběhu těhotenství není laparotomie a ovarektomie primárně indikovaná.

References

1. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hyperreactio+luteinalis
   
2. Schnorr JA. Jr., Miller H., Davis JR., Hatch K., Seeds J. Hyperreactio luteinalis associated with pregnancy: a case report and review of the literature. Am J Perinatol. 1996 Feb; 13(2): 95–7.
   
3. J.H. Check1, J.K. Choe and A. Nazari. Hyperreactio luteinalis despite the absence of a corpus luteum and suppressed serum follicle stimulating concentrations in a triplet pregnancy: Case report Human Reproductin vol. 15, no. 5, pp 1043–1045, 2000.
   
4. SUZUKI, S. Comparison between spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome and hyperreactio luteinalis. Arch Gynecol Obstet (2004), 269: 227–229.
   
5. Foulk R.A., Martin,M.C., Jerkins G.L. et al. (1997) Hyperreactio luteinalis differentiated from severe ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneously conceived pregnancy. Am. J. Obstetr. Gynecol.,176, 1300–1302.
   
6. White C.A., Bradbury J.T. (1965) Ovarian theca lutein cysts: experimental formation in women prior to repeat caesarean section. Am. J. Obstetr. Gynecol., 92, 973–980.
   
7. Csapó Z; Szabó I; TóthM; Dévényi N; Papp Z. Hyperreactio luteinalis in a normal singleton pregnancy. A case report. The Journal of reproductive medicine 1999; 44(1): 53–6.
   
8. Wajda KJ., Lucas JG., Marsh WL. Hyperreactio luteinalis: benign disorder masquerading as an ovarian neoplasm. Arch Pathol Lab Med. 1989 Aug; 113(8): 921–5.
   
9. Nicholas A. Telischak1, Benjamin M. Yeh1 et al. MRI of Adnexal Masses in Pregnancy. AJR 2008; 191:364–370.
   
10. Grgic O., Radakovic B., Barisic D. Hyperreactio luteinalis could be a risk factor for development of HELLP syndrome: case report. Fertil Steril. 2008 Nov; 90(5): 2008.e13–6. Epub 2008 Oct 1.

Literatura

1. Kulke M. H., Mayer R. J., Carcinoid Tumours. New England Journal of Medicine. March 18, 1999;p. 858–868.
   
2. Mac Lennan A.: Serotonin, Chemotherapy Tied to Carcinoid Heart Disease Progression. New England Journal of Medicine 2003; 348, p. 1005–1015.
   
3. Öberg K., Tiensuu Janson Em., Eriksson B., Tumour markers in neuroendocrine tumours. Italian Journal of Gastroenterology and Hepatoly. 1999; (Supplement 2), p. 160–162.
   
4. Scarpignato C.: Somatostatin Analogs in Cancer Management. 2001. S. Karger AG, Basel.
   
5. Taupenot L., Harper K., O´Connor Dt.: The Chromogranin-Secretogranin Family. The New England Journal of Medicine. 2003, Volume 348: 1134–1149.
   
6. Zuetenhorst Jm., Bonfrer J. M. G. M, Korse C. M., Bakker,R., Van Tinteren H., Taal B. G., Carcinoid Heart Disease. Cancer, April 1, 2003, Volume 97, Number 7.