Hormonální manipulace a gynekologické výkony (kastrační x fertilitu zachovávající) u pacientek s karcinomem prsu

Autoři se v prezentaci soustřeďují na 2 okruhy problémů, související s vlivem hormonů (vlastních i dodaných jako léčebné agens) na gynekologické orgány pacientek s hormon- dependentními tumory prsů.

Vzhledem k vlivu hormonů (hormonální terapie) na vnitřní genitál pacientek, ať již bezprostřednímu – během aplikace hormonoterapie, tak i v dlouhodobém horizontu – narušení fertility, se gynekolog, resp. onkogynekolog stává důležitým členem multioborového lékařského týmu, který o pacientky s karcinomem prsu dlouhodobě pečuje.

 Prvním problémem, kterým se autoři zabývají, je soubor důsledků hormonální léčby a jejího vlivu na genitál – a to Tamoxifenu u postmenopauzálních pacientek. Je provedena rekapitulace indikací k aplikaci Tamoxifenu a rozebrány nežádoucí účinky léku na různé systémy s fokusací na vnitřní genitál.

Na základě vlastní retrospektivní studie na souboru 86 žen Gynekologicko-porodnické kliniky 3.LF UK a FNKV je dokumentován vliv Tamoxifenu na děložní sliznici. Soubor tvořily pacientky s Ca mammae, u nich byla provedena biopsie endometria. Ne všechny však hormonální léčbu podstoupily. Je vysvětleno, jaké indikace vedly k biopsii endometria, prováděné u symptomatických i asymptomatických žen, jaká sonografická kriteria endometrální sliznice vedoucí k indikaci biopsie se posuzovala a nálezy jsou dokumentovány autentickými obrázky (sono a HSK). Jsou uvedeny příklady histologických normálních nálezů na bioptované sliznici děložní, nálezů atypických i patologických – maligních vždy ve vztahu s délkou aplikace hormonální terapie. Rozbor histologických nálezů u 86 probandek překvapivě neprokázal u pacientek s nálezem malignity endometria jednoznačný vliv Tamoxifenu. To je plně v souladu s novými poznatky prezentovanými na mezinárodních fórech.

I v souvislosti s návrhem pracovní skupiny ze San Antonia, která doporučila extendování a prodlouženou adjuvanci Tamoxifenem z dosud 5 na 10 let se onkologynekologové  naší kliniky pokusily o návrh algoritmu sledování vnitřního genitálu a endometria pacientek s Ca mammae léčených hormonálně.

Operační výkony (hysteroskopie, probatorní abraze), které jsou v prezentaci uváděny jako metody k získání biopsie endometria, jejich frekvence a indikace k nim by měly být individuálně zvažovány u všech pacientek s karcinomem prsu a indikační kriteria k výkonu v celkové anestezii by měla být konsultována s onkologem.

Druhým velkým okruhem gynekologické problematiky je otázky ztráty či zachování orgánů vnitřního genitálu a fertility u pacientek s Ca mammae. Je podán přehled demografických změn ve společnosti a změn reprodukčního vzorce chování populace týkající se fertility a zvyšujícího se procenta infertilních párů, realizace prvního porodu, zvyšování průměrného věku rodiček, vzestupného trendu uplatnění IVF při léčbě sterility běžné populaci i populace s nádorovými chorobami, a hormonálních manipulací spojených s léčebnými schématy sterilních párů s možnými dopady na incidenci maligních procesů, vč. karcinomu prsu. Zmíněna jsou i genetická rizika spojená s možnou patologií reprodukčních orgánů (mutace BRCA 1, 2, syndromy ovaria a mammy), která gynekolog snižuje profylaktickými operačními výkony (např.bilaterální adnexektomie).

Dále autoři uvádějí výčet gynekologických procedur, které jsou u pacientek s Ca mammae prováděné. Vzhledem k tomu, že naše Gyn.por. klinika provádí onkoplastické operace prsů, v jedné době často přistupujeme i k výkonu gynekologickému (HSK, probatorní abraze endometria, LPSK, kastrační operace různých typů per LPSK i LPTM), čímž pacientka není nucena podstupovat další celkovou narkózu.

Posledním okruhem otázek je indikace a způsob provedení kastrace se zdůrazněním operačních metod před chemickými a radiačními. Vzhledem k nedostatečné žádoucí ovariální (hormonální) supresi uvedenými metodami, je chirurgický přístup i s ohledem na redukci možných patologií vnitřního genitálu preferován.

Autoři prezentují chirurgické možnosti provedení kastračních operací, jejich rozsahu (včetně hysterektomie), operačního přístupu (LPSK, LPTM), indikací, limitací a komplikací jednotlivých procedur a dokumentují příklady z vlastní databáze.

Nejnovějším trendem v ochraně fertility mladých pacientek s karcinomem prsu, u nichž očekáváme vzhledem k prognostickým parametrům tumoru radikální  cytostatickou léčbu s možným narušením ovariální tkáně a ovariálních funkcí s následnou sterilitou, je metoda odběru ovariální tkáně ještě před zahájením chemoterapie. Většinou je tento výkon prováděn simultánně při operačním výkonu na prsu ve spolupráci s pracovníky IVF centra. Per LPSK je prováděn odběr nestimulované ovariální tkáně a ihned jsou oocyty zamražovány speciální technikou pomalého mražení, při níž je zachováno asi 70 % primordiálních folikulů. Jedná se tedy o reprodukční ochranu v případě vysokého rizika ovariálního selhání v důsledku onkologické léčby, kdy hormonální stimulaci oocytů není možné uskutečnit (věk, čas, oddálení zahájení onkologické terapie, hormonální dependence nádorů). Následná transplantace této vlastní tkáně do těla pacientky se děje po jejím vyléčení – ortotopická implantace do ovaria (LPSK) nebo heterotopická (předloktí, břišní stěna), a tím je umožněno otěhotnění. V prvním případě spontánní, ve druhém arteficiální technikami IVF.

Tyto technické možnosti vyvolávají množství otázek etických i právních, ale možnost vlastní gravidity je pro pacientky s Ca mammae nezastupitelnou kvalitou reprodukční rehabilitace po náročné onkologické léčbě.