Hormonálně aktivní nádory a difusní endokrinní systém

Úloha endokrinních faktorů v onkologii je důležitá jak z hlediska obecně biologického, tak klinického. Sdělení je zaměřeno na klinické aspekty. Ty je možno dělit na několik okruhů:

1. význam endokrinních vlivů v etiopatogeneze nádorů. Hormonální vlivy se pravděpodobně uplatňují u celé řady malignit např. estrogeny u nádorů mammy a dělohy (HRT!), androgeny u karcinomu prostaty, TSH (tyreotropní hormon hypofýzy) u nádorů štítné žlázy. Mechanizmem zpětné vazby vznikají adenomy hypofýzy při insuficienci periferních endokrinních žláz. Bezpečně prokázán nebyl zatím vliv růstového hormonu na vznik malignit.
   
2. v endokrinních tkáních vznikají nádory, které mohou být funkčně aktivní, pak vedou k typické endokrinologické symptomatologii, nebo funkčně němé (incidentalomy).
   
3. hormonálně aktivní nádory vycházející z difusního endokrinního (neuroendokrinního) systému – dříve označované jako apudomy.
   
4. otázky hormonální dependence nádorů. Dependentní jsou nesporně nádory mammy, prostaty, dělohy, testes. Tento vztah se využívá terapeuticky. Pravděpodobně existují hormonální vlivy na některé nádory gastrointestinálního systému, plic, ledvin atd. Klinický význam zatím není prokázán natolik, aby se ho využívalo v terapii.
   
5. V současné době se zkoušejí možnosti ovlivnění dalších tumorů nespecifickou hormonální léčbou (deriváty somatostatinu) nebo působení na receptory např. pomocí specifických protilátek atd.

Cílem tohoto sdělení je charakteristika nádorů vycházejících z difusního endokrinního systému (DES).

Co je to difusní endokrinní systém?

• pomocí histologických metodik byla prokázána přítomnost „atypických“ (chromafinních) buněk ve většině orgánů.
• 
  
• imunocytochemickými metodami byla charakterizována přítomnost hormonálně aktivních látek v těchto buňkách a sekrece jejich produktů do okolí. Původní název APUD systém vycházel ze schopnosti těchto buněk vychytávat a dekarboxylovat některé dusíkaté sloučeniny. Z tohoto názvu vychází filologicky odstrašující název apudomy.

Klasifikace buněk DES (uvádí tabulka)



Pozn.: některé z buněk nebyly prokázány u člověka v dospělosti. Řada buněk se vyskytuje i mimo GIT (D, G, IG).

Uvedená klasifikace vychází z konsensu odborníků v Santa Monika v USA, 1980. V současné době již nevyhovuje, protože hormonálně aktivních látek produkovaných v buňkách DES je podstatně více. V současné době se pracuje na nové klasifikaci.

Charakteristika tumorů vycházejících z DES

• prevalencí patří mezi vzácné nádory (výskyt 1:3000-20 000)
• biologicky jsou většinou maligní s pomalým růstem a pozdním metastazovaním (při převažující lokalizaci v GIT převážně do jater)
• v klinickém obraze se uplatňují charakteristické potíže vyplývající z hormonální aktivity (při GIT lokalizaci obvykle až při metastazování do jater) lokální problémy podle lokalizace (např. poruchy pasáže) obecné známky přítomnosti maligního onemocnění v pokročilých fázích choroby
• diagnostika a léčba je interdisciplinárního charakteru, vyžaduje spolupráci onkologů, endokrinologů, gastroenterologů, dalších odborníků při jejich lokalizaci a specializovaných chirurgů

Nejdůležitější nádory vycházející z DES

Neuroendokrinní tumory (dříve označované jako karcinoidy) Předmět samostatného sdělení.

Medulární karcinom štítné žlázy
Předmět samostatných sdělení.

Hormonálně aktivní nádory DES (lokalizace hlavně v GIT)
1. gastronom
2. inzulinom (?)
3. somatostatinom
4. somatostatinom
5. vipom
6. další hormonálně aktivní nádory:
produkují např. PTH – like peptide, ACTH, GHRH (hormon, stimulující sekreci růstového hormonu), ADH (adiuretin) atd.

Stručná charakteristika hormonálně aktivních nádorů DES
1. gastrinom
Hlavní projevy: recidivující vředová choroba s výraznou hyperaciditou, průjmy
Diagnostika: průkaz zvýšené sekrece gastrinu
lokalizace primárního tumoru, jaterní metastázy. Octreoscan!
Léčba: deriváty somatostatinu, chirurgická léčba, chemoterapie málo účinná

2. inzulinom
Nejčastěji benigní (v 80 %), lokalizovaný v pankreatu. Podle některých autorů se nejedná o tumor vycházející z DES. Hlavní projevy: závažná hypoglykémie nalačno
Diagnostika: průkaz organické hypoglykémie, hypersekrece inzulinu (C peptidu)
lokalizační diagnostika v pankreatu, Octreoscan méně spolehlivý (pozitivní u 50-60 %)
Léčba: akutně úprava hypoglykémie, podávání diazoxidu, streptozotocinu, glukokortikoidů, derivátů somatostatinu chirurgická léčba – preferenčně cílená dle lokalizace

3. glukagonom
Hlavní projevy: diabetes (obvykle DM 2), katabolický stav, migrující nekrolytický exantem
Diagnostika: průkaz hyperglukagonemie, diabetu, nález kožních změn
lokalizační diagnostika, octreoscan
Léčba: deriváty somatostatinu
chirurgická dle lokalizace

4. somatostatinom
Hlavní projevy: diabetes (obvykle DM 2), steatorea, litiaza biliárního seznamu
Diagnostika: průkaz zvýšené sekrece somatostatinu, přítomnost diabetu lokalizační paradoxně někdy pozitivní octreoscan
Léčba: chirurgická (dle lokalizace)

5. vipom (nádor secernující vazoaktivní intestinální peptid)
Hlavní projevy: úporné závažné průjmy s minerálním a metabolickým rozvratem („cholera nostras“) Diagnostika: vyloučení jiné příčiny (např. infekční), průkaz hypersekrece VIP
lokalizace včetně octreoscanu
Léčba: úprava vnitřního prostředí, léčba deriváty somatostatinu chirurgická léčba dle lokalizace

6. Další hormonálně aktivní nádory DES

• nehomogenní skupina s pestrým endokrinologickým obrazem
• 
  
• lokalizace ubikvitární, nejčastěji GIT. Podobnou hormonální aktivitu může projevovat i medulární karcinom štítné žlázy
• 
  
• k nejčastějším projevům patří hyperkalcemie, hyperkortikalismus, syndrom nepřiměřené sekrece adiuretinu, akromegalie
• 
  
• v diagnostice je nutný průkaz zvýšené hormonální sekrece (může být mnohočetná) lokalizační diagnostika jako u ostatních nádorů z DES, octreoscan
• 
  
• v terapii je nutno zvládnout závažné změny vnitřního prostředí, účinná je terapie deriváty somatostatinu, kauzální je léčba chirurgická

Závěry
Hormonálně aktivní nádory mohou vycházet z klasicky definovaných endokrinních žláz nebo z buněk difusního endokrinního nebo neuroendokrinního systému. Nádory z DES jsou většinou maligní s pomalým růstem a pozdním metastazováním (při převažující lokalizaci v GIT převážně do jater).
Diagnostika a léčba je interdisciplinárního charakteru, vyžaduje spolupráci specialistů v oborech gastroenterologie, onkologie, endokrinologie, zobrazovacích metodik a chirurgů. Vzhledem k vzácnému výskytu je optimální provádět jí v několika vybraných specializovaných center s dostatečným vybavením a erudicí pracovníků.