Histologická verifikace zhoubných nádorů v České republice.

Spolehlivá diagnóza zhoubného nádoru je nepochybně pouze diagnóza histologická. Ačkoli zhoubné nádorové onemocnění lze klinicky popsat i řadou zobrazovacích metod na základě více či méně typického vzhledu ložisek, jejich šíření a dynamiky růstu v čase, prokázat zhoubný nádor, jeho histogenetické znaky a biologické vlastnosti (grading, proliferační aktivita, přítomnost různých receptorových struktur), lze pouze histologicky.

Je s podivem, že dosavadní praxe našich deklarovaných, avšak nijak nevyhodnocovaných diagnosticko-léčebných standardů, zejména však praxe našich zdravotních pojišťoven jako distributorů zdravotní daně, nikterak neakcentuje nutnost histologické verifikace a určení klinického stadia jako základní podmínky léčby solidního zhoubného nádoru a nijak s těmito parametry nepočítá ani v proplácení onkologické péče.
Optimálně by histologická verifikace měla být provedena ještě před rozhodnutím o taktice léčby, včetně léčby chirurgické. V řadě případů může být histologická verifikace provedena teprve na základě operačně získané biopsie. Nádory diseminované s klinicky zjevným origem, tím spíše pak špatně dostupné, u rizikových nemocných a v situacích se zcela omezenými léčebnými možnostmi, histologicky verifikovány být snad nemusejí, nemá-li ovšem bližší charakterizace nádorové tkáně ovlivnit léčebný postup. Terapii dokonce pokročilého onemocnění může ovlivnit informace o stavu hormonálních receptorů nebo přítomnosti HER2 receptoru u karcinomu prsu, případně expresi fúzního genu c-kit u gastrointestinálních stromálních sarkomů, ovšem i standardní histogenetická klasifikace odlišující malobuněčné a ostatní bronchogenní nádory, karcinoid od běžného adenokarcinomu trávících orgánů, různé typy sarkomů s velmi odlišnou prognózou či apigmentovaný melanom od spinocelulárního karcinomu kůže a podobně. S novými dostupnými preparáty, určenými pro cílenou léčbu zásahem do specifických struktur nádoru, ať již jsou charakteru protilátek nebo nízkomolekulárních inhibitorů kináz a dalších regulačních molekul v nádoru, se požadavek na histologickou verifikaci a bližší imunohistologickou charakterizaci tkáně však stává základní podmínkou použití takového preparátu. I v paliativní chemoterapii lze udělat více, máme-li nádor dobře charakterizován a případně vyšetřen specifickými testy chemoresistence, než v případech zkusmé a nespecifické léčby nádoru, který není ani verifikován.
Přestože lze připustit, že za některých zvláštních okolností nádor bez zbytečných rizik histologicky verifikovat nelze nebo by to bylo samoúčelné, měly by takové zvláštní případy být roztroušeny napříč republikou víceméně náhodně a není důvod pro dramatické rozdíly v počtu těchto výjimečných případů napříč pracovišti a regiony. Náhledem do údajů Národního onkologického registru v roce 2000 lze však zjistit, že meziregionální rozdíly jsou značné, a to i po redukci na proporci nemocných ve vysokém věku, kde s ohledem na anatomickou lokalizaci nádoru nebudeme u inkurabilních stavů patrně invazivní biopsii provádět. Rozbor se tedy týká pouze srovnání situací, kdy biopsie nádoru je nejen reálná, ale měla by být povinností pro stanovení léčebného režimu.
Různá nádorová onemocnění a různé anatomické lokalizace se nepochybně liší dostupností a riziky biopsie. Zvolíme-li pomyslnou stupnici, v níž na jednom konci leží kožní nádory s dobrou dostupností a minimálním rizikem biopsie i u velmi sešlých nemocných, a na druhém konci třeba zjevně inoperabilní mozkové nádory, leží nejčastější solidní nádory epiteliálního původu, tedy karcinomy trávícího traktu, plic, prsu, prostaty a ledvin někde mezi těmito dvěma krajnostmi.
Nejméně snadné je získat bez operace, nezřídka i při probatorní operaci, biopsii z infiltrátů pankreatu a podjaterní krajiny, neboť hmatný tumor je z velké části tvořen také perifokální reakcí a zachycené ložisko nemusí být reprezentativní, případně obsahuje nekrotické části nádoru. Podobně nemusí být biopsii přístupný pokročilý inoperabilní nádor ledviny nebo plic, rostoucí extrabronchiálně, přestože současné core cut nástroje zaváděné pod ultrazvukovou či CT kontrolou obvykle relevantní biopsii umožňují i transkutánně.
Daleko snazší situace pro předoperační biopsii je u všech nádorů trávící trubice, s výjimkou raritních nádorů tenkého střeva, které jsou dostupné endoskopicky, podobně u nádorů s endobronchiální propagací. Endoskopické vyšetření je do jisté míry invazivní a lze si představit anatomické překážky pro odběr endoskopické biopsie.
Za problematické nelze pokládat biopsie nádorů prsu nebo prostaty, byť diseminovaných, protože core cut biopsie je zde rutinním, dobře proveditelným výkonem bez zátěže nemocného.
Troufám si tvrdit, že řada případů, u nichž biopsie byla pokládána za neproveditelnou či zbytečnou na některých pracovištích, by na jiných, zejména těch specializovaných, bioptována byla. Rozdíly mezi pracovišti by bylo možno vysvětlit ochotou, zkušeností, provázaností onkologické péče či specializací. Rozdíly mezi regiony takto jednoduše vysvětlit nelze, pouze snad rozdílným vlivem velkých nemocnic v regionech nebo ustálenými vazbami onkologické péče na některá vybraná zařízení, která pak profilují stav v regionu.


Tabulka ukazuje rozdíly mezi regiony v procentech histologicky verifikovaných zhoubných nádorů ve třech kategoriích:
a) biopsie snadno proveditelná – C50, C61
b) biopsie endoskopicky proveditelná – C16, C18, C19-21, C34
c) biopsie obtížněji proveditelná – C23, C25, C64.
(Histologická verifikace udává rozmezí nejnižších a nejvyšších krajských hodnot, nejnižší hodnota je zvýrazněna. Stejně jako průměr v ČR a proporce případů do určitého věku uvedeného v závorce jsou údaje uvedeny v %) – Údaje jsou z ročenky Zhoubné novotvary 2000, vydal ÚZIS 2004, zaokrouhleno na celá čísla.


Do tabulky nejsou zahrnuty skupiny gynekologických, ORL a části urologických nádorů, neboť podobný přehled i komentář patří především do rukou odborníků, kteří se danou problematikou zabývají. Zde jde o orientační nástin vybraných údajů o onkologických diagnózách, s nimiž se může často setkávat chirurg, i když na bioptické verifikaci se zde podílejí také radiologové, endoskopující gastroenetrologové a pneumologové či urologové.
Na celém přehledu zaujme několik pozoruhodných skutečností. U diagnóz s možností endoskopické biopsie (b) jsou průměrná i nejnižší procenta případů histologicky verifikovaných nižší u žen než u mužů.
V krajích s nejvyšším procentem histologické verifikace se nezdá být limitem biopsie ani věk nad 85 let, respektive 80 let u nádorů obtížněji bioptovatelných jako jsou C23 a C64 či 75 let u karcinomu pankreatu – C25, případně bronchogenního karcinomu – C34.
Tím výraznějším se pak jeví diagnostický deficitkrajů s nejnižšími proporcemi bioptických verifikací, které i pod kritickými věkovými hranicemi opomíjejí 5-6% verifikací nádorů snadno biopticky verifikovatelných, 7-45% nádorů verifikovatelných endoskopicky a 26-43% nádorů, u nichž je verifikace mnohdy vskutku obtížná. Není jasné, proč v některých oblastech i obtížně bioptovatelných nádorů až dvojnásobně vyšší než v oblastech jiných. To v žádném případě nesvědčí o přijetí podobných diagnostických standardů, a to i při započítání mírných rozdílů ve věkové struktuře obyvatelstva jednotlivých krajů.
Není předmětem tohoto sdělení poukazovat ve kterých krajích a oblastech se zdá být proporce histologické verifikace onkologických diagnóz výrazně nižší než v jiných a jsou-li tyto nedobré výsledky diagnostiky vázány jen k několika oblastem. Ročenka Zhoubné novotvary, kterou vydává každoročně ÚZIS je totiž všem dostupná a stav histologické verifikace, případně proporce neurčených stadií či první diagnózy až při úmrtí pacienta si mohou v mezikrajských rozdílech prohlédnout všichni lékaři mající vztah k onkologické praxi i manažeři zdravotní péče, především pak z velkých nemocnic a krajských úřadů. Je jistě nesprávné, že se o deficitech v těchto základních standardech hovoří méně, respektive skoro vůbec, a již celé desetiletí se přeceňuje efekt vydávání sepsaných standardů onkologické péče. Sebelépe popsaný standard, ať již dokola pracně sepisovaný a vydávaný, nebo běžně dostupný na našich či zahraničních webových stránkách, přispěje jen málo ke kvalitě péče, zůstane-li zbytečně velká část zhoubných nádorů bez základní histologické verifikace a na histologii založené podrobnější diagnostiky.
V závěru nelze než jinými slovy zdůraznit alarmující skutečnost, že podle údajů Národního onkologického registru v roce 2000 zůstalo v České republice bez histologické verifikace (společně mužů i žen) zhruba 250 případů vedených pod diagnózou zhoubného nádoru žaludku-C16, 460 případů vedených jako zhoubný nádor tlustého střeva-C18, 250 případů vedených jako zhoubný nádor rektosigmatu, konečníku a anu-C19-21, 1620 případů vedených jako zhoubný nádor plic-C34, u žen samotných pak 490 případů vedených jako zhoubný nádor prsu-C50, 160 případů vedených jako zhoubný nádor žlučníku, u mužů samotných pak 400 případů vedených jako zhoubný novotvar pankreatu-C25, 240 případů vedených jako zhoubný novotvar prostaty-C61 a bezmála 300 případů vedených jako zhoubný nádor ledviny-C64. Ze všech těchto nemocných tvořili lidé velmi sešlí a případy rizikové i pro diagnostický výkon, který by průběh jejich nemoci neovlivnil, jen malou část. Zůstává otázka jak úspěšná nebo cílená byla terapie případů bez histologicky potvrzené a zpracované diagnózy, kterých lze pouze v tomto neúplném přehledu některých častějších onkologických diagnóz napočítat přes 4000.

Standard, vnímaný některými jen jako terapeutický, musí být především diagnostický a respektující nejen nové, nýbrž i klasické a zcela základní onkologické parametry.
Histologická verifikace nádoru je základním diagnostickým parametrem a situace v České republice není z hlediska jeho naplňování uspokojivá.