HDR BRACHYTERAPIE KARCINOMU PROSTATY – NAŠE ZKOUŠENOSTI

Terapeutickou metodou volby u většiny nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty je radikální prostatektomie nebo radikální ozáření prostaty. Předpokladem úspěšné léčby zářením je dodání dostatečně vysoké dávky. Existuje statisticky významný rozdíl v pětileté lokální kontrole onemocnění mezi nádory ozářenými dávkou menší a větší než 70 Gy. Ještě v nedávné době technické vybavení radioterapeutických pracovišť nedovolovalo aplikaci dostatečně vysoké dávky záření, což často vedlo k selhání radioterapie. Druhým důvodem pro spíše negativní pohled na konvenční radioterapii byla značná akutní i pozdní toxicita, zejména gastrointestinální. V posledních letech je v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty vedle konformní zevní radioterapie a radioterapie s modulovanou intenzitou záření (IMRT) stále více využívána i brachyterapie. Její podíl roste díky nízkým akutním i pozdním nežádoucím účinkům a možnosti dávkové eskalace, která výrazně zlepšuje léčebné výsledky. V brachyterapii karcinomu prostaty je využívána permanentní implantace jódu I125 , palladia Pd103 (LDR implantace) nebo dočasná intersticiální implantace s vysokým dávkovým příkonem iridiem Ir192 (HDR brachyterapie). Brachyterapii je možné použít samostatně nebo v kombinaci se zevní radioterapií. Samostatná zevní radioterapie (konformní i intezitně modulovaná) musí vzhledem k vnitřním pohybům orgánů a nepřesnostem v nastavení počítat s větším bezpečnostním lemem a tím pádem větším zatížením zejména přední stěny rekta. Výhodou brachyterapie je možnost aplikace vysokých dávek záření v oblasti cílového objemu (nádoru) s prudkým poklesem dávky do okolí. Zatížení rekta je relativně nízké. Potenciální nevýhodou brachyterapie je možnost podzáření v oblasti předpokládaného mikroskopického šíření nádoru mimo implantovaný objem. Kombinace zevní radioterapie s brachyterapií tyto nevýhody odstraňuje. Umožňuje docílit větší homogenity dávkového rozložení, potřebné konformity s minimálním ozářením okolních zdravých tkání, dostatečně velkých bezpečnostních okrajů a především dávkové eskalace v tumoru. To je přínosem zejména u pacientů středního a vysokého rizika rekurence. U karcinomu prostaty je udáván nízký poměr alfa/beta (1,5 Gy), což je z radiobiologického hlediska předpokladem větší účinnosti vyšší jednotlivé dávky na frakci a další teoretickou výhodou brachyterapie ve srovnání se samostatnou zevní radioterapií.
Na našem pracovišti používáme intersticiální dočasnou implantaci s vysokým dávkovým příkonem (iBRT HDR). Zdrojem záření je Ir192. Brachyterapie je kombinována se zevní radioterapií. Indikováni jsou pacienti s histologicky verifikovaným karcinomem prostaty T1b – T3b, jakéhokoliv Gleason score, PSA mensinez 100 ng/ml, bez postižení lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Mezi kontraindikace provedení brachyterapie patří objem prostaty větší než 60 cm3, transuretrální resekce prostaty (TURP) v předchozích 6 měsících, vážnější obstrukční symptomy, vzdálenost rektum – prostata v transverzálním řezu méně než 5 mm, nemožnost litotomické polohy a kontraindikace anestézie. Podle vstupní hladiny PSA, Gleasonova skore a T klasifikace jsou pacienti zařazeni do skupiny nízkého, středního a vysokého rizika rekurence. Protokol léčby zahrnuje u pacientů vysokého rizika ozáření pánve technikou box (dávka 50,4Gy/28 fr.). Ve skupině středního rizika je konformní technikou 6 polí ozářena prostata a semenné váčky (dávka 50,4Gy/28 fr). Nemocní skupiny nízkého rizika jsou ozářeni ze 6 konformních polí na oblast prostaty a báze semenných váčků (dávka 45Gy/25 fr.). Brachyterapie je aplikována ve dvou frakcích v průběhu 3. a 5. týdne zevní radioterapie v dávce 2krát 8 Gy. Biologicky ekvivalentní dávka (BED) e pro nádor (při alfa/beta=1,5) 89,5 Gy, pro late efekty (při alfa/beta=3) 65,6 Gy. V oblasti periferních laloků prostaty, kde se nádor vyskytuje až v 75 % případů, je aplikována dávka v rozmezí 150–200 %. BED pro tumor zde tedy odpovídá více než 200 Gy. Pacienti ve skupině s vysokým rizikem rekurence jsou indikováni k šestiměsíční neoadjuvantní a konkomitantní hormonální léčbě goserelinem a flutamidem. Pacienti nevhodní k BRT absolvují kurativní zevní radioterapii technikou IMRT.

Technika dočasné intersticiální brachyterapie pod kontrolou ultrazvuku

• Den před výkonem v litotomické poloze provedení transrektální sonografie (TRUS) se zavedeným permanentním močovým katétrem. Vzdálenost jednotlivých transverzálních ultrazvukových řezů provedených od baze po apex prostaty je 5 mm.
• Zakreslení cílového objemu (prostata a baze semenných váčků s 3mm bezpečnostním lemem), kritických orgánů (uretra a rektum) a kostěných struktur (kosti sedací a stydké), prostorová rekonstrukce.
• Předoperační plánování (tzv. preplanning) – naplánování rozložení dávkové distribuce dle tvaru a velikosti cílového objemu – rozmístění jehel a úprava polohy a časů zdroje.
• V den aplikace ve spinální anestézii TRUS v litotomické poloze.
  Intraoperační plánování – zakreslení cílového objemu, uretry, rekta a přenos plánu na reálný cílový objem, geometrická optimalizace, korekce polohy jehel, zdrojů a časů.
• Transperineální umístění jehel pomocí mřížky (templatu) pod kontrolou TRUS.
• Kontrola umístění jehel s kontrastní náplní močového měchýře C ramenem.
• Ozáření + in vivo dozimetrie, odstranění jehel.

SOUBOR PACIENTŮ A VÝSLEDKY

Od srpna 2004 do června 2005 bylo dle našeho léčebného protokolu pro kombinovanou kurativní radioterapii (zevní radioterapie+ iBRT) ozářeno 40 pacientů s adenokarcinomem prostaty, kteří byli zařazeni do skupiny nízkého (11 pacientů – 27,5 %), středního (14 pacientů – 35 %) a vysokého rizika rekurence (15 pacientů – 37,5 %). Průměrný věk byl 68,7 let (55–77). Hormonální manipulace byla provedena u 17 pacientů – 42,5 % (15 ve skupině vysokého rizika a 2 ze skupiny středního rizika). Počet aplikovaných jehel byl v průměru 12 (6–18). U každé aplikace jsme vyhodnocovali parametry kvality – výši dávky v uretře a na přední stěně rekta, D90 –dávku, kterou obdrží 90 % objemu prostaty, V100 – objem, který je pokryt 100% izodózou, V150 – objem, který je pokryt 150% izodózou. U každé implantace byl proveden dose volume histogram (DVH). Byly dodržovány limity maximální dávky pro kritické orgány (uretra 125 %, přední stěna recta 85 % předepsané dávky na referenční izodóze). Hodnoty vypočtené plánovací konzolou byly v uretře a rektu ověřovány in vivo dozimetrií. U všech pacientů jsme hodnotili akutní toxicitu léčby dle RTOG kritérií. Všichni pacienti před a po léčbě vyplňovali IPSS dotazník mezinárodního skóre prostatických symptomů.
Akutní genitourinární toxicita 1. stupně byla zaznamenána u 15 pacientů (37,5 %), stupně 2 převážně v podobě nykturie u 6 pacientů (15 %). K úpravě symptomů spojených s léčbou došlo dle mezinárodního skóre prostatických symptomů u 90 % pacientů do jednoho měsíce od skončení léčby. U jednoho muže bylo nutné 2 dny po 1. frakci brachyterapie provedení epicystostomie pro močovou retenci a nemožnost zavedení permanentního katetru (toxicita G3-4). Epicystostomie byla po dvou týdnech zrušena. U 18 pacientů (45 %) nebyla pozorována žádná toxicita z oblasti genitourinárního traktu.
Akutní gastrointestinální toxicita 1. stupně byla zaznamenána u 40 % pacientů.
Perioperační komplikace jako bolest vyžadující silná analgetika a silnější krvácení z hráze jsme v našem souboru nezaznamenali. Jeden pacient po první frakci brachyterapie prodělal hlubokou žilní trombózu a od druhé frakce brachyterapie bylo ustoupeno. Dávka byla doplněna ze zevní radioterapie.

ZÁVĚR

Kombinace zevní radioterapie a high dose rate (HDR) brachyterapie v léčbě karcinomu prostaty umožňuje optimální konformitu a dávkovou eskalaci s nízkou akutní a pozdní toxicitou. Pro maximálně možné snížení nežádoucích účinků je nutné dodržovat kontraindikace brachyterapie a určité limity dávky na uretru a rektum s in vivo ověřením vypočtené dávky. V našem souboru jsme prokázali velmi dobrou toleranci kombinace zevní radioterapie a HDR brachyterapie. Akutní toxicita byla nízkého stupně a kvalitu života zásadně neovlivňovala. Jako rizikový faktor pro genitourinární toxicitu jsme vyhodnotili objem prostaty, pro toxicitu gastrointestinální především kombinaci BRT s ozářením pánve a hormonální léčbou. Naše práce tedy dokazuje velmi dobrou toleranci této léčebné metody. Definitivní zhodnocení léčebných výsledků i pozdní toxicity bude možné po delší době sledování.