Gynekomastie jako patognomický symptom nehmatného malignomu varlete. Kasuistika.

   Úvod

   Malignomy varlat jsou nejfrekventnější malignitou ve věkové kategorii mužů 20-35let. Jejich paraneoplastické projevy, potenciálně vedoucí ke stanovení diagnosy, nejsou příliš časté. V naší kasuistice prezentujeme gynekomastii jako symptom, vedoucí ke stanovení diagnózy vzácného testikulárního malignomu.

   Casus

   Muž ročník 1981, od konce roku 2009 pozoroval progredující zbytnění levé mammy, časem obtěžující bolestivostí. V listopadu 2010 přijat do léčebné péče ambulantního klinického onkologa. Vstupní fyzikální vyšetření včetně palpace scrota bez průkazu patologie, prolaktin a tumormarkery k listopadu 2010 v normě. Farmakologická anamnéza z gynekomastogenního hlediska negativní. Pro symptomatologii mastodynií a psychickou stigmatizaci pacienta přistoupeno k levostranné subkutánní mastektomii, která byla provedena 15.11.2010 na chirurgickém oddělení. Preventivní onkologická prohlídka při příjmu byla negativní.

   Od poloviny roku 2011 bolestivé zbytnění pravé mammy, kontrolní fyzikální vyšetření onkologem, tumormarkery a prolaktin opětovně negativní, sono scrota jako vyšetření nenáležející do spektra screeningových onkologických vyšetření neprováděno. Pacient indikován k pravostranné subkutánní mastektomii. Interní předoperační vyšetření v normě, ve spektru onkomarkerů hraniční hodnota AFP 6,4. Příjmová preventivní onkologická prohlídka negativní. Vzhledem k dostupnosti sonografu na našem chirurgickém pracovišti a onkologickému povědomí mamárního chirurga provedeno před operací echo scrota s překvapivým nálezem ložiska pravého varlete velikosti 16x13mm. Po onkourologickém konsiliu přeložen pacient na urologické oddělení.

   16.11.2011 provedena pravostranná inguinální orchiektomie s implantací protézy. Pooperační průběh bez komplikací, pacient dimitován 3. pooperační den. Od 2. pooperačního týdne udává pacient ústup mastodynií a pocit opadání zbytnění prsu.

   Bioptickým vyšetřením varlete byl ve spolupráci s Bioptickou laboratoří Plzeň prokázán mitoticky aktivní nádor z Leydigových buněk, klasifikovaný jako potenciálně maligní.

   K lednu 2012 absolvoval pacient stagingové CT, které bez průkazu generalizace, prokázány známky přetrvávající gynekomastie. (Není nicméně k dispozici referenční CT a časový odstup je z hlediska dynamiky tkáňové regrese malý.) Dynamika hladiny AFP: 6,4…7,7…4,8

   Po zhodnocení v onkourologickém týmu není indikována zajišťovací onkologická léčba, pouze dispensarisace. Operační řešení gynekomastie prozatím odloženo, i vzhledem k možnosti spontánní regrese po eliminaci hormonálně aktivního fokusu.

   Diskuse a závěr

   Gynekomastie je jako paraneoplastický projev udávána v 5 % případů všech malignomů varlat. Ve skupině menšinových Leydigeomů je popisována ve 20-30%. Existují nicméně urologové, kteří se s tímto jevem za celou svou profesní kariéru nesetkali. V našem případě výskyt gynekomastie vedl ke stanovení sice raritní, ale potenciálně život ohrožující diagnózy, bohužel až po delším časovém odstupu od manifestace prvních příznaků. Může se jednat i o koincidenci dvou chorob, nicméně regrese subjektivní obtíží bezprostředně po operaci svědčí spíše pro skutečný paraneosplatický původ gynekomastie.

   Vzhledem k typickému výskytu gynekomastie v pozdním pubertálním věku a v preseniu by v případě symptomatologie gynekomastie v produktivním věku mělo být vysloveno podezření na její paraneoplastický původ a provedeno onkologické přešetření. Vzhledem k variabilnímu, a spíše nižšímu stupni desmoplasie testikulárních malignomů, činících palpační diagnostiku časných stadií obtížnou, by v tomto případě mělo vždy být provedeno sonografické vyšetření scrota. Malignom z naší kasuistiky o velikosti 1,5 cm nebyl palpován ani zkušeným onkologem, ani přijímajícím, ani mamárním chirurgem. Palpační nález byl vykazován jako pozitivní pouze uroložkou s letitou praxí, nicméně až po vyslovení sonografické suspekce na malignitu. Kasuistika ukazuje na příznivý efekt dostupnosti a rutinního užívání sonografického vyšetřování lékaři klinických oborů, byť v případě chirurgie nejde o zcela typický případ. Ponecháváme na diskusi, zda by se sonografické vyšetření scrota vzhledem ke své relativní časové nenáročnosti nemělo stát rutinním ve všech případech gynekomastie nebo jakýchkoliv jiných symptomů možného paraneoplastického původu ve věkové kategorii se zvýšeným rizikem malignomů varlat.

Literatura

1. ABRAHÁMOVÁ, J. POVÝŠIL,C., DUŠEK, L., Nádory varlat, Grada Publishing, 2008, p.144, 265-266
2. KAWACIUK, I., Urologie, Galén 2009, p. 418
3. WASNIEWSKA, M. Et al. Gynecomastia disclosing diagnosis od Leydig cell tumour in a man with thalassemia, secondary hypogonadism and testis microlithiasis Acta Biomedica, 2009, 80: p 286-8
4. SUARDI, N., STRADA,E., et al. Leydig cell tumour of the testis: Presentation, therapy, long-term follow-up and the role of organ-sparing surgery in a single-institution experience BJU Int. 2009 Jan, 103(2): p. 197-200 Epub 2008 Oct 6