Fúze PET/CT vyšetření v plánování radioterapie – první zkušenosti

V onkologii se pozitronová emisní tomografie (PET) uplatňuje především v hledání primárního ložiska u metastatického onemocnění, v rozlišení benigních a maligních lézí, detekci rezidua nebo recidivy onemocnění a sledování odpovědi na léčbu. Je doplňkovou diagnostickou metodou standardně používaných vyšetření: CT, UZ, MR. Metoda PET se dále začíná uplatňovat v predikci léčebné odpovědi a vytipování pacientů s horší prognózou. V radioterapii má své místo jako doplňující metoda při určování cílových objemů. Zařazení metody PET do procesu plánování radioterapie může změnit plánovací cílový objem (PTV) a také strategii léčby. Cílem radioterapie s využitím plánování pomocí PET je zlepšení léčebných výsledků a snížení rizika nežádoucích účinků léčby.
Detekce kumulace specifického radiofarmaka je zjišťována kamerou Siemens E. Cat Accel. Mezi nejčastěji používané radiofarmakum patří 18-F-fluoro-deoxyglukóza. Tato látka se v těle chová podobně jako glukóza a je vychytávána především v buňkách se zvýšeným metabolismem, což mohou být jednak buňky nádorové, jednak i buňky zdravé, např. v případě pooperačních změn, zánětů apod. Ne každé nádorové buňky vychytávají, např. karcinom prostaty velmi zřídka. Rozpadem izotopu dochází k uvolnění pozitronu, který interakcí s elektronem z okolí vytváří anihilační záření detekovatelné PET kamerou.
V našem ústavu byl provoz pozitronové emisní tomografie zahájen v září 2003. V průběhu r. 2004 se výsledky PET začaly využívat při plánování radioterapie. Před zakreslováním cílových objemů se provádí fúze obrazů CT a PET. Fúzi lze provést buď přímo v plánovacím systému Eclipse, nebo v systému PET ve spolupráci s oddělením nukleární medicíny. Výsledný cílový objem je poté stanoven na základě fúze CT a PET vyšetření. Fúzi CT/PET se v MOÚ používá v současné době při plánování radioterapie u vybraných pacientů s gynekologickými malignitami, bronchogenními nádory, nádory hlavy a krku, jícnu, se seminomy aj.
V případě pokročilých plicních karcinomů PET může odlišit tumor od atelektázy a tím zmenšit cílový objem, na druhé straně může také významně změnit staging onemocnění, např. detekcí vzdálené metastázy. Zlepšení detekce postižených uzlin ve srovnání s CT se prokazuje např. u gynekologických malignit, nádorů varlat, plic, konečníku a dalších. Ve výběru diagnóz vycházíme z nedávno publikovaných studií, které prokazují prospěch PET v diagnostice a léčbě těchto tumorů.
Grigsby a kol. (2001) ve své práci retrospektivně hodnotil 101 pacientek s diagnózou karcinomu hrdla děložního. Pacientky absolvovaly předléčebné CT a PET vyšetření. Podstoupily kombinovanou léčbu (chemoradioterapii) a byly dále sledovány. Všechny pacientky, které měly podle CT postiženy paraaortální uzliny, byly i PET pozitivní. Pacientky byly rozděleny do tří skupin podle pozitivity a negativity CT a PET vyšetření. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn v dvouletém progression free survival (73 % pro CT negat. + PET negat.; 49 % pro CT negat.+ PET pozit.; 39 % pro CT pozit. + PET pozit.) V závěru studie byla vyslovena hypotéza, že abnormální PET lymfatických uzlin je důležitým prediktorem doby do progrese onemocnění.
Také Singh a kol. (2003) ve své studii použil PET vyšetření před léčbou pacientek v klinickém stádiu IIIb cervikálního karcinomu pro upřesnění stagingu onemocnění. Tříleté přežití bylo u pacientek bez postižení uzlin (dle PET) 79 %, ve skupině pacientek s pozitivními pánevními uzlinami bylo 58 %, při nálezu pozitivních paraaortálních uzlin 29 % a při postižení nadklíčkových uzlin 0 %. GOG studie udávají postižení paraaortálních uzlin u pacientek ve IIIb klinickém stádiu kolem 30 %. Survival rate se u těchto pacientek pohybuje kolem 26-30 %. Singh v závěru studie doporučuje PET vyšetření ve stagingu všech pacientek s karcinomem děložního čípku. U pacientek s PET pozitivními paraaortálními uzlinami doporučuje radioterapii i na oblast těchto uzlin, případně zvýšit dávku pomocí IMRT (intensity modulated radiotherapy) či aplikovat agresivnější režim chemoterapie.
Vysokou specificitu a senzitivitu PET vyšetření u pacientek s nádory hrdla děložního prokázal také Rose a kol. (1999). Pacientky absolvovaly předléčebné PET vyšetření. Poté následovala radikální operace zahrnující lymfadenektomii. Cílem studie bylo zjistit korelaci mezi PET vyšetřením a histologickým nálezem. Senzitivita PET vyšetření byla 75 %, specificita 92 %, pozitivní prediktivní hodnota 75 %, negativní prediktivní 92 %.
Další využití PET nacházíme v diagnostice a léčbě nemalobuněčného karcinomu plic. Důležitý je zde mediastinální staging, kdy je pro PET udávána senzitivita 84 %, specificita 89 % a pro CT senzitivita 57 %, specificita 84 %. PET také může diagnostikovat extrathorakální metastázy u pacientů, kteří byli jinak indikováni k chirurgické resekci. To pak vede ke změně léčebné strategie.
Studie Bradley a kol. (2004) zjišťovala, zda výsledky PET budou mít vliv i na velikost ozařovaného objemu. Dva lékaři nezávisle zakreslovali cílové objemy, jeden měl k dispozici CT vyšetření, druhý fúzi PET a CT vyšetření. Mezi cílovými objemy byly značné rozdíly. V případě atelektázy pomohl PET redukovat GTV, to vedlo ke zmenšení ozařovaného objemu a redukci dávky na zdravé tkáně. Naopak v některých případech došlo ke zvětšení cílového objemu, kdy pomocí PET byly odhaleny metastázy v lymfatických uzlinách nedetekovatelné na CT.
V nedávno publikovaných studiích se udává, že PET vede ke změně cílového objemu u 30-60 % pacientů (ASTRO, 2004). Scarfone a kol.(2004) ve své studii zjišťovali, jak přidání PET vyšetření ovlivní výsledné GTV u pacientů s karcinomem hlavy a krku. Bylo zařazeno 6 pacientů. Při PET vyšetření používali stejné fixační pomůcky jako při CT. Cílový objem byl modifikován podle CT a PET a ve většině případů byl zvětšen. Menší výsledek na PET nevedl ke zmenšení výsledného cílového objemu. Na PET identifikované patologické lymfatické uzliny korespondovaly s uzlinami zakreslenými na CT. Procento PET objemu obsaženém v GTV dle CT bylo 82 %, procento PET pozitivní tkáně lokalizované mimo CT bylo 18 %. Použití fúze CT/PET může snížit chyby v lokalizaci cílového objemu zvláště u speciálních technik jako je IMRT.
Podle našich dosavadních zkušeností pozitronová emisní tomografie u vybraných diagnóz pomáhá zakreslit cílový objem s větší přesností. To zabraňuje na jedné straně poddávkování a na druhé straně možnému „overtreatmentu“. Výsledkem pak mohou být lepší terapeutické výsledky s menším poškozením zdravých tkání.

Práce je podporována grantem IGA MZ č. NR 8322-3/2005