Konference: 2005 Ostravské dny podpůrné léčby v onkologii
Kategorie: Kasuistiky
Téma: Konference bez tematických celků
Číslo abstraktu: L27
Autoři: MUDr. Milan Matuška, Ph.D.; MUDr. Alexandra Ligová; R. Černohorský; J. Hájek; doc. MUDr. Pavel Vodvářka, Ph.D.
ÚVOD
Různá antibiotika mohou porušit rovnováhu normální střevní flóry a dovolit přerůst určitým patogenům. Nejčastěji se najde anaerobní gram-pozitivní tyčinka Clostridium difficille (CD). Tento mikrob vytváří toxiny schopné poškodit sliznici tlustého střeva. Hlavními rizikovými faktory klostridiové infekce jsou hospitalizace a déle trvající léčba antibiotiky, z nichž se nejčastěji uplatňují klindamycin, peniciliny s rozšířeným spektrem účinnosti a cefalosporiny. Léčba klostridiové infekce může být komplikovaná, často dochází k relapsu infekce (ve 20 - 25%), nejčastěji v rozmezí 3 - 21 dnů po ukončení léčby metronidazolem nebo vankomycinem. Vzhledem k rostoucímu počtu klostridiových kolitid na naší klinice věnujeme v poslední době zvýšenou pozornost jejich diagnostice a léčbě.
CÍL
Cílem našeho sdělení je prezentovat závažnou komplikaci léčby Hodgkinova lymfomu, upozornit na riziko nekritického nadužívání antibiotik a obtížnou léčbu relabující Clostridiové pseudomembranozní kolitidy.
KAZUISTIKA
31 letá žena s Hodgkinovým lymfomem, KS IIB, nodulární sklerosou.
Rozsah postižení: nadklíčkové a axilární uzliny bil., infiltrát předního mediastina velikosti: 6x4x7cm.
Plán léčby: 8 sérií chemoterapie BEACOPP- Eskalovaný (dle protokolu Německé studijní skupiny pro léčbu Hodgkinovy choroby - (GHSG).
Zahájení léčby: 1. série start 7. 5. 2004.
Po 6. sérii chemoterapie (start 6 série 14. 9. 2004).
Febrilní neutropenie – komplikovaná Clostridiovou pseudomembranozní kolitidou (29. 9. 2004).
I přes terapii růstovými faktory a opakovanou změnu širokospektrých ATB se klinický stav zhoršuje i po vybavení z neutropenie do obrazu těžké sepse, zcela nenápadně se pak rozvíjí subileosní stav.
Subj: meteorismus, febrilie, nechutenství, progredující slabost, není průjmovitá stolice!
Obj.: nález vzedmutí břicha s narůstáním jeho obvodu při denním měření, obleněná peristaltika.
Laboratorní vyšetření: 29. 9. 2004: KO: leukocyty 17,6, segmenty 94,0, Abs. počet neutr. 16,6, dif. lymfocyty 2,33 APly 0,410, CRP 434.
Toxin Clostridium difficile v stolici: 29.9 -pozitivní !
Clostridium difficile v stolici: -pozitivní !
PS břicha: lehce dilatované kličky s hladinkami v epi až mezogastriu vlevo, jen ojedinělá hladinka v pravém mezogastriu.
USG břicha: V pravém hypogastriu a mesogastriu je patrno dilatované cékum a pravostranný tračník se stěnou ztluštělou na 15 mm. Perikolicky v oblasti céka volná tekutina
CT břicha a pánve: tlusté střevo je v celém průběhu zvětšené, jeho stěna je rozšířená na 1,5 cm, prosáklá, haustrace vyhlazená, jeho obsah zahuštěný s drobnými bublinkami vzduchu. Kolem konvexity jater a dále kolem tlustého střeva v oblasti C.asc. a céka je patrná volná tekutina. Ohraničené kolekce tekutiny i perirenálním prostoru oboustranně, a kolem kliček tenkého střeva v oblasti středního meso a hypogastria.
Léčba: Perorální metronidazol 250 mg 4 x denně po dobu 7 dnů, pak Vancomycin podávaným perorálně v dávce 125 mg 4 x denně po dobu 10 dnů, kompletní pareneterální výživa.
Průběh: velmi pozvolná úprava klinického nálezu na břiše a poklesem intenzity SIRS, negativity bakteriologického nálezu a vyšetření na toxin Clostridium difficile v stolici.
22. 10. 2004 1. relaps Clostridiové infekce: pozitivita stolice na klostridiový toxin.
Komplikace: těžká poléková neutropenie IV. stupně po terapii ganciclovorem a metronidazolem zvládnuta růstovými faktory a kortikoidy.
Léčba recidivy: parenetrální výživa, změna z metronidazolu na perorální vancomycin.
Při této léčbě jen pozvolné zlepšování nálezu na břiše. Přes zlepšení klinického nálezu a negativní bakteriologické vyšetření i negativní výsledek vyšetření na klostridiový toxin přetrvává, po stabilizaci stavu pacientku afebrilní a plně realimentovanou propouštíme do ambulantní péče.
22. 11. 2004 2. relaps Clostridiové infekce
Po krátkém pobytu doma pro rychlý relaps febrilií s průjmovitou vodnatou stolicí a elevací CRP.
Prokázán další relaps klostridiové kolitidy, stolice na klostridiový toxin pozitivní.
Laboratorní vyšetření: KO: Leukocyty:3,3 dif segmenty 30,9, Abs. poč. neutr 1,1, dif lymfocyty 37,9 Abs.poč. lymfocyty 1,3 CRP 49 mg/l.
Léčba: antimykotika - dle citlivosti Sporanox i.v., pokračujeme v terapii perorálním vancomycinem. Při terapii itrakonazolem teploty ustupují, CRP se snižuje, ale zcela normálních hodnot se nám nepodařilo docílit.
Pacientku ve stabilizovaném stavu propouštíme do ambulantní péče.
15. 1. 2005 3. recidiva Clostridiové infekce
Pac. přijata pro subfebrilie, průjmovitou vodnatou stolici, pozitivní průkaz toxinu CD difficile v stolici.
Léčba: metronidazol a perorálním vancomycinem. Po stabilizaci stavu pokračujeme v ambulantní léčbě.
Po 15 dnech vysazujeme perorální vancomycin a pokračujeme přes negativní vyšetření na Clostridiový toxin i bakteriologické vyšetření stolice v léčbě perorálním metronidazolem dalších 14 dní.
V dalším období pokračujeme v podávání probiotik (Saccharomyces boulardii 500 mg 2 x denně / Lactobacillus GG 20x109 CFU/den).
Restaging:
Vzhledem k těžkému stavu a prodlevě onkologické léčby jsme pacientce provedli kontrolní CT scany, kde reziduální tumor již nebyl neprokázán,výsledek jsme ověřili ještě na celotělovém PET vyšetření, které obraz kompletní remise potvrdilo. V další onkologické léčbě již nepokračujeme.
DISKUZE
Onemocnění často začíná v období febrilní neutropenie, ale maximální intenzity nabývá paradoxně až restituci bílého krevního obrazu. Klinický obraz se vyvíjí nenápadně: nemusí být průjmy, ani výrazné bolesti břicha, ani horečka.
Často se rozvíjí těžká kolitida projevující se celkovou alterací klinického stavu, subileosním až ileosním stavem, rychlou progresí do MODS.
CDAD - Clostridum.difficile associated diarrhea, které může mít různou intenzitu: od mírného průjmu až po život ohrožující fulminantní pseudomembranosní kolitidu.
Potvrzení diagnózy vyžaduje kultivaci stolice na C.difficille nebo zkoušku na jeho toxin.Zkouška na toxin je pozitivní, jestliže vzorek tkáňové kultury identifikuje cytopatický toxin neutralizovaný specifickými antitoxiny. Frekvence stoupá od 20% u prostého průjmu po antibioticích do 90% u zřetelné pseudomembranózní kolitidy.
Zdraví jedinci jsou jen ve 2 - 3% nosiči C.difficille s prakticky nulovým výskytem toxinu CD.
Jakýkoliv faktor spojený s alterací střevní mikroflóry zvyšuje pravděpodobnost kolonizace střeva CD. Jako nejvýznamnější rizikové faktory bývají uváděny antibiotika, protinádorová chemoterapie, imunosupresivní léčba, protrahovaná nebo opakovaná hospitalizace, vyšší věk, přidružená závažná komorbidita, gastrointestinální chirurgie, nasogastrická sonda, léky změkčující stolici, antacida - zvláště omeprazol.
ZÁVĚR
U pacientů s febrilní neutropenií je třeba se vyhýbat nekritickému používání antibiotik.Zejména riziková je kombinace clindamycinu s cefalosporinem III.generace.
U pacientů s FN je třeba aktivně pátrat po průjmech, bolestech břicha a poruchách pasáže. Při zjištění výše uvedených symptomů neprodleně vyšetřit stolici na klostridiový cytotoxin A. Kultivační vyšetření stolice zařadit mezi obligatorní mikrobiologická vyšetření při terapii febrilní neutropenie. Náhlý vzestup CRP a prokalcitoninu u jinak oligosymptomatického pacienta léčeného v minulosti nebo aktuálně širokospektrými ATB je vysoce podezřelý z rozvoje pseudomembranosní kolitidy. Je nezbytné dodržovat isolační a hygienické režimy.
Vzhledem k narůstajícímu počtu infekcí CD je třeba ve spolupráci s ambulantními lékaři zajistit pečlivé sledování všech neutropenických pacientů.
Různá antibiotika mohou porušit rovnováhu normální střevní flóry a dovolit přerůst určitým patogenům. Nejčastěji se najde anaerobní gram-pozitivní tyčinka Clostridium difficille (CD). Tento mikrob vytváří toxiny schopné poškodit sliznici tlustého střeva. Hlavními rizikovými faktory klostridiové infekce jsou hospitalizace a déle trvající léčba antibiotiky, z nichž se nejčastěji uplatňují klindamycin, peniciliny s rozšířeným spektrem účinnosti a cefalosporiny. Léčba klostridiové infekce může být komplikovaná, často dochází k relapsu infekce (ve 20 - 25%), nejčastěji v rozmezí 3 - 21 dnů po ukončení léčby metronidazolem nebo vankomycinem. Vzhledem k rostoucímu počtu klostridiových kolitid na naší klinice věnujeme v poslední době zvýšenou pozornost jejich diagnostice a léčbě.
CÍL
Cílem našeho sdělení je prezentovat závažnou komplikaci léčby Hodgkinova lymfomu, upozornit na riziko nekritického nadužívání antibiotik a obtížnou léčbu relabující Clostridiové pseudomembranozní kolitidy.
KAZUISTIKA
31 letá žena s Hodgkinovým lymfomem, KS IIB, nodulární sklerosou.
Rozsah postižení: nadklíčkové a axilární uzliny bil., infiltrát předního mediastina velikosti: 6x4x7cm.
Plán léčby: 8 sérií chemoterapie BEACOPP- Eskalovaný (dle protokolu Německé studijní skupiny pro léčbu Hodgkinovy choroby - (GHSG).
Zahájení léčby: 1. série start 7. 5. 2004.
Po 6. sérii chemoterapie (start 6 série 14. 9. 2004).
Febrilní neutropenie – komplikovaná Clostridiovou pseudomembranozní kolitidou (29. 9. 2004).
I přes terapii růstovými faktory a opakovanou změnu širokospektrých ATB se klinický stav zhoršuje i po vybavení z neutropenie do obrazu těžké sepse, zcela nenápadně se pak rozvíjí subileosní stav.
Subj: meteorismus, febrilie, nechutenství, progredující slabost, není průjmovitá stolice!
Obj.: nález vzedmutí břicha s narůstáním jeho obvodu při denním měření, obleněná peristaltika.
Laboratorní vyšetření: 29. 9. 2004: KO: leukocyty 17,6, segmenty 94,0, Abs. počet neutr. 16,6, dif. lymfocyty 2,33 APly 0,410, CRP 434.
Toxin Clostridium difficile v stolici: 29.9 -pozitivní !
Clostridium difficile v stolici: -pozitivní !
PS břicha: lehce dilatované kličky s hladinkami v epi až mezogastriu vlevo, jen ojedinělá hladinka v pravém mezogastriu.
USG břicha: V pravém hypogastriu a mesogastriu je patrno dilatované cékum a pravostranný tračník se stěnou ztluštělou na 15 mm. Perikolicky v oblasti céka volná tekutina
CT břicha a pánve: tlusté střevo je v celém průběhu zvětšené, jeho stěna je rozšířená na 1,5 cm, prosáklá, haustrace vyhlazená, jeho obsah zahuštěný s drobnými bublinkami vzduchu. Kolem konvexity jater a dále kolem tlustého střeva v oblasti C.asc. a céka je patrná volná tekutina. Ohraničené kolekce tekutiny i perirenálním prostoru oboustranně, a kolem kliček tenkého střeva v oblasti středního meso a hypogastria.
Léčba: Perorální metronidazol 250 mg 4 x denně po dobu 7 dnů, pak Vancomycin podávaným perorálně v dávce 125 mg 4 x denně po dobu 10 dnů, kompletní pareneterální výživa.
Průběh: velmi pozvolná úprava klinického nálezu na břiše a poklesem intenzity SIRS, negativity bakteriologického nálezu a vyšetření na toxin Clostridium difficile v stolici.
22. 10. 2004 1. relaps Clostridiové infekce: pozitivita stolice na klostridiový toxin.
Komplikace: těžká poléková neutropenie IV. stupně po terapii ganciclovorem a metronidazolem zvládnuta růstovými faktory a kortikoidy.
Léčba recidivy: parenetrální výživa, změna z metronidazolu na perorální vancomycin.
Při této léčbě jen pozvolné zlepšování nálezu na břiše. Přes zlepšení klinického nálezu a negativní bakteriologické vyšetření i negativní výsledek vyšetření na klostridiový toxin přetrvává, po stabilizaci stavu pacientku afebrilní a plně realimentovanou propouštíme do ambulantní péče.
22. 11. 2004 2. relaps Clostridiové infekce
Po krátkém pobytu doma pro rychlý relaps febrilií s průjmovitou vodnatou stolicí a elevací CRP.
Prokázán další relaps klostridiové kolitidy, stolice na klostridiový toxin pozitivní.
Laboratorní vyšetření: KO: Leukocyty:3,3 dif segmenty 30,9, Abs. poč. neutr 1,1, dif lymfocyty 37,9 Abs.poč. lymfocyty 1,3 CRP 49 mg/l.
Léčba: antimykotika - dle citlivosti Sporanox i.v., pokračujeme v terapii perorálním vancomycinem. Při terapii itrakonazolem teploty ustupují, CRP se snižuje, ale zcela normálních hodnot se nám nepodařilo docílit.
Pacientku ve stabilizovaném stavu propouštíme do ambulantní péče.
15. 1. 2005 3. recidiva Clostridiové infekce
Pac. přijata pro subfebrilie, průjmovitou vodnatou stolici, pozitivní průkaz toxinu CD difficile v stolici.
Léčba: metronidazol a perorálním vancomycinem. Po stabilizaci stavu pokračujeme v ambulantní léčbě.
Po 15 dnech vysazujeme perorální vancomycin a pokračujeme přes negativní vyšetření na Clostridiový toxin i bakteriologické vyšetření stolice v léčbě perorálním metronidazolem dalších 14 dní.
V dalším období pokračujeme v podávání probiotik (Saccharomyces boulardii 500 mg 2 x denně / Lactobacillus GG 20x109 CFU/den).
Restaging:
Vzhledem k těžkému stavu a prodlevě onkologické léčby jsme pacientce provedli kontrolní CT scany, kde reziduální tumor již nebyl neprokázán,výsledek jsme ověřili ještě na celotělovém PET vyšetření, které obraz kompletní remise potvrdilo. V další onkologické léčbě již nepokračujeme.
DISKUZE
Onemocnění často začíná v období febrilní neutropenie, ale maximální intenzity nabývá paradoxně až restituci bílého krevního obrazu. Klinický obraz se vyvíjí nenápadně: nemusí být průjmy, ani výrazné bolesti břicha, ani horečka.
Často se rozvíjí těžká kolitida projevující se celkovou alterací klinického stavu, subileosním až ileosním stavem, rychlou progresí do MODS.
CDAD - Clostridum.difficile associated diarrhea, které může mít různou intenzitu: od mírného průjmu až po život ohrožující fulminantní pseudomembranosní kolitidu.
Potvrzení diagnózy vyžaduje kultivaci stolice na C.difficille nebo zkoušku na jeho toxin.Zkouška na toxin je pozitivní, jestliže vzorek tkáňové kultury identifikuje cytopatický toxin neutralizovaný specifickými antitoxiny. Frekvence stoupá od 20% u prostého průjmu po antibioticích do 90% u zřetelné pseudomembranózní kolitidy.
Zdraví jedinci jsou jen ve 2 - 3% nosiči C.difficille s prakticky nulovým výskytem toxinu CD.
Jakýkoliv faktor spojený s alterací střevní mikroflóry zvyšuje pravděpodobnost kolonizace střeva CD. Jako nejvýznamnější rizikové faktory bývají uváděny antibiotika, protinádorová chemoterapie, imunosupresivní léčba, protrahovaná nebo opakovaná hospitalizace, vyšší věk, přidružená závažná komorbidita, gastrointestinální chirurgie, nasogastrická sonda, léky změkčující stolici, antacida - zvláště omeprazol.
ZÁVĚR
U pacientů s febrilní neutropenií je třeba se vyhýbat nekritickému používání antibiotik.Zejména riziková je kombinace clindamycinu s cefalosporinem III.generace.
U pacientů s FN je třeba aktivně pátrat po průjmech, bolestech břicha a poruchách pasáže. Při zjištění výše uvedených symptomů neprodleně vyšetřit stolici na klostridiový cytotoxin A. Kultivační vyšetření stolice zařadit mezi obligatorní mikrobiologická vyšetření při terapii febrilní neutropenie. Náhlý vzestup CRP a prokalcitoninu u jinak oligosymptomatického pacienta léčeného v minulosti nebo aktuálně širokospektrými ATB je vysoce podezřelý z rozvoje pseudomembranosní kolitidy. Je nezbytné dodržovat isolační a hygienické režimy.
Vzhledem k narůstajícímu počtu infekcí CD je třeba ve spolupráci s ambulantními lékaři zajistit pečlivé sledování všech neutropenických pacientů.
Datum přednesení příspěvku: 1. 4. 2005
