FDG PET – možnosti využití v diagnostice a léčbě testikulárních nádorů

Pozitronová emisní tomografie (PET) se dostává do klinické praxe v 90. letech minulého století. První PET kamera v České republice byla instalována v Nemocnici Na Homolce v Praze v roce 1999. V Brně byl zahájen provoz centra PET v září 2003 a do března 2004 zde bylo vyšetřeno 940 pacientů, z toho 45 pacientů s germinativním tumorem varlete.

Princip
PET podobně jako klasická scintigrafie registruje záření vycházející z pacienta po předchozím podání radiofarmaka. Jediným dostupným radiofarmakem pro PET v ČR je stále jen 2-deoxy-2-[18F]-flouro-D-glukóza, zkráceně FDG nebo „flourodeoxyglukóza“. Pozitronovým zářičem je 18F, 2-deoxy-D-glukóza slouží jako metabolický substrát.
Více než 90% všech PET vyšetření je prováděno u onkologických pacientů, o zbylých 10% se dělí neurologické a kardiologické indikace. Úspěch zobrazení PET v onkologii je dán faktem, že většina typů zhoubných nádorů vykazuje zvýšený metabolický obrat glukózy v porovnání s okolní nenádorovou tkání. Nádorové buňky mívají zmnoženy inzulín-non dependentní glukózové transportní systémy, mívají zvýšenou míru fosforylace a sníženou hladinu glukózo-6-fosfatázy, a to vše vede k výrazné akumulaci FDG v nádorové buň ce. Radiofarmakum je posléze vylučováno močí.
PET je funkčním zobrazením, na rozdíl od anatomických zobrazovacích metod jako CT nebo MRI má horší prostorové rozlišení a velmi omezené možnosti přesné anatomické lokalizace ložiska. Přesná morfologická lokalizace funkční léze může být provedena pomocí následné počítačové fůze obrazů PET a CT nebo MRI, ale i pomocí vyšetření na hybridním PET/CT skeneru. V současné době je FDG PET rutinně používána s velkou diagnostickou přesností k vyšetření mnoha maligních nádorů. Rovněž u testikulárních tumorů je považována za vhodnou metodu pro primární staging i restaging a monitoraci efektu terapie

Staging
V literatuře je řada studií porovnávající „konvenční“ staging pomocí CT s PET. Jedná se o studie v řádu (zatím jen) desítek pacientů, s udávanou senzitivitou pro PET mezi 70-73%, specificitou mezi 94-100%, což v porovnání s CT představuje jak vyšší specificitu, tak i senzitivitu. (Lassen, Cremerius, Albers, Hain). Výhodou metabolického zobrazení PET je, že detekuje již časnou fázi postižení lymfatických uzlin, v době kdy ještě nejsou zvětšeny a tudíž unikají pozornosti anatomickým zobrazovacím modalitám (CT). Na druhé straně PET však nemůže zachytit mikrometastázy – nelze tudíž očekávat zobrazení nádorové léze menší než 5mm (falešně negativní nález). V případě „čistých“ zralých teratomů bývá jen lehce vyšší stupeň metabolismu glukózy (v těchto případech může být nález falešně negativní). Výhodou stagingu pomocí PET je i fakt, že lze zachytit případnou metastázu v neobvyklém nebo méně očekávaném místě (např. nadklíčku, skeletu, játrech,…)

Pro staging germinativních tumorů je možné použít PET mimo „konvenční“metody, event. spolu s nimi, role PET
zatím není v této indikaci jednoznačně definována.

Viabilita reziduálního nádoru
Častým problémem po chemoterapii event. radioterapii je perzistence reziduálního tumoru zejména v retroperitoneu. Rozli-
šení mezi nekrózou, fibrózou, event. vitálním nádorovým reziduem je dle CT velmi problematické. V této indikaci je PET metodou volby. Perzistující vitální nádorová tkáň se prokáže jako ložisko hypermetabolismu glukózy. PET již dále nerozliší fibrózu od nekrózy. Problematickým se stává reziduum zralého teratomu – jeho metabolismus bývá zvýšen jen mírně (nález může být falešně negativní), na druhé straně v nádorové nekroze může dojít vlivem zánětlivé celulizace a histiocytární infiltraci k mírnému zvýšení metabolismu (možná příčina falešně pozitivního nálezu)

Restaging
U pacientů, kde při stadardním follow-up dojde k podezření na progresi onemocnění – ať už záchytem suspektní metastázy konvenčními zobrazovacími metodami nebo k elevaci nádorových markerů (AFP, beta hCG, LDH), se PET stala metodou volby k celotělovému vyšetření a restagingu.

Hodnocení efektu chemoterapie (i radioterapie)
Opakováním PET studie po několika cyklech chemoterapie lze kvantifikovat (např. opakovaným měřením SUV – standardized uptake value) metabolický obrat glukózy v nádorové tkáni, jeho pokles odpovídá dobré odpovědi na terapii. Nutno však zdůraznit, že vlivem chemoterapie dochází k útlumu metabolismu v nádorové tkáni, dostatečný odstup od chemoterapie tedy zvyšuje citlivost vyšetření. Jako optimum se udává 3-týdenní odstup, jako naprosto minimální odstup lze považovat hranici 14 dní od posledního dne chemoterapie. Útlum metabolismu nastává i v případě radioterapie, PET je vhodné indikovat s odstupem 4-6 týdnů od ukončení. Častým nálezem při vyšetření po chemoterapii je difúzní aktivace kostní dřeně, po radioterapii naopak v ozařovaném poli dochází ke snížení metabolismu glukózy v kostní dřeni.

Závěr
U seminomových i neseminomových testikulárních tumorů se FDG PET stává vhodnou metodou pro staging a monitorování efektu terapie. Pro vyšetření viability reziduálního tumoru a restagingu při elevaci tumorových markerů či suspiciu na progresi onemocnění se již PET stala standardní metodou.