FDG - PET / CT u syndromu Li-Fraumeni.

Úvod

Li-Fraumeni syndrom (LFS) je autozomálně dominantní onemocnění (genetická porucha), kterou poprvé popsali v roce 1969 Li a Fraumeni. Způsoben je zárodeční mutací tumor supresorového genu TP53 a dalších genů (CHEK2 - Li-Fraumeni like syndrom). Jedincům s LFS hrozí vznik maligních nádorů různého druhu a lokalizace (nádory prsu, mozku, endokrinního systému, sarkomy, leukémie) v kterémkoliv věku, (s 50% pravděpodobností do 30 roku věku, s 90% pravděpodobností do 60 roku věku). U jedinců, kteří onemocní jedním druhem nádoru, je pravděpodobnost vzniku dalších nádorů výrazně vyšší. Děti postižených rodičů mají 50% pravděpodobnost, že budou nositeli stejné mutace.

Včasná diagnostika a léčba nádorového onemocnění u jedinců postižených LFS rozhodujícím způsobem ovlivňuje jejich další osud. Bohužel, různorodost vyskytujících se nádorů a relativně nízký počet postižených jedinců, resp. rodin způsobuje, že chybí jednoznačné doporučení efektivních skríningových metod umožňujících spolehlivě odhalit vznik nádorového onemocnění. Začlenění pozitronové emisní tomografie (PET/CT) s použitím ^18F-fluoro-deoxy-glukózy (FDG), jako zobrazovací metody umožňující detekovat přítomnost viabilní nádorové tkáně, může u pacientů s LFS přispět k včasné diagnostice nádorového onemocnění.

Cíl

V práci jsme se snažili zjistit:

A Přínos začlenění FDG-PET/CT vyšetření do algoritmu vyšetřovacích metod u pacientů s LFS z hlediska:

• včasné diagnostiky nádorů a jejich metastáz u bezpříznakových jedinců - skríningové vyšetření,
• 
  
• zjištění dalších nádorů u pacientů s nádorem v minulosti diagnostikovaným a léčeným.

B Odpověď na otázky:

• je vyšetření FDG-PET/CT pro všechny pacienty s LFS dostupné ?
• 
  
• kdy začít s vyšetřením FDG-PET/CT u bezpříznakových jedinců ?
• 
  
• jak často vyšetření provádět?
• 
  
• jaký protokol vyšetření je nejvýhodnější?
• 
  
• jaká je radiační zátěž spojena s vyšetřením?

Materiál a metoda

U 10 pacientů Masarykova onkologického ústavu s potvrzeným LFS bylo provedeno vyšetření FDG-PET/CT. Vyšetření bylo realizováno na hybridním skeneru TruePoint PET.CT firmy Siemens po standardní přípravě pacientů (6 hodin lačnění, omezení fyzické aktivity, euglykemie nebo hyperglykenie max.11 mmol/l), akvizice dat 60 minut po aplikaci 370-400 MBq FDG i.v., v rozsahu celého těla + vyšetření mozku, iteraktivní rekonstrukce dat metodou OSEM.

Výsledky

A.

FDG - PET/CT u jedné pacientky s karcinomem prsu v remisi odhalilo nový nádor - karcinom žaludku v časném stadiu, u jedné bezpříznakové pacientky se zobrazila vyšší akumulace v oblasti alveolárního výběžku čelisti a přilehlých tkáních (při prvním vyšetření PET), kde byl později nalezen osteosarkom čelistní dutiny. U 7 pacientů s předtím diagnostikovaným nádorovým onemocnění v remisi byl nález FDG-PET/CT negativní a žádné jiné vyšetření nenašlo známky nádorového růstu. U 1 pacienta nález FDG-PET/CT potvrdil přítomnost nádoru (adenokarcinom plic - při prvním vyšetření PET).

B.

• Je vyšetření FDG-PET/CT pro všechny pacienty s LFS dostupné?
  
  Dostupnost vyšetření PET/CT v ČR je všeobecná a bezproblémová. V současnosti je v provozu 5 pracovišť pozitronové emisní tomografie (Nemocnice na Homolce v Praze, PET Centrum MOÚ Brno, KNM FN Olomouc, Klinika zobrazovacích metod Plzeň, KNM FN Hradec Králové), Celkový počet vyšetření FDG-PET/CT realizovaných v České republice za rok je cca 16 000.
• 
  
• Kdy začít s vyšetřením PET/CT u bezpříznakových jedinců?
  
  Vzhledem k vysokému riziku vzniku nádorů u LFS, které se s věkem výrazně zvyšuje, doporučujeme začlenit FDG-PET/CT vyšetření u bezpříznakových jedinců po 18 roku věku, v případě klinického nebo laboratorního podezření na vznik nádorového onemocnění - okamžitě.
• 
  
• Jak často vyšetření provádět?
  
  Vyšetření FDG-PET/CT doporučujeme provádět u bezpříznakových jedinců v ročních intervalech. Tento relativně krátký interval umožňuje zachytit přítomnost nádoru ve včasném stadiu.
• 
  
• Jaký protokol vyšetření je nejvýhodnější?
  
  Doporučujeme vyšetřovací protokol: celotělový sken včetně končetin a hlavy s low-dose (LD) CT na korekci atenuace + protokol mozek s LD-CT na korekci atenuace, v případě pozitivního nebo nejasného nálezu na PET skenu doplnit cílené vyšetření high-dose (HD) CT dle možnosti s p.o. a i.v. kontrastem na upřesnění nálezu.
• 
  
• Jaká je radiační zátěž spojena s vyšetřením FDG-PET/CT?
  
  Radiační zátěž závisí od použitého protokolu vyšetření.
  
  Je nutné odlišovat radiační zátěž, kterou vyšetřovaný obdrží z použitého radiofarmaka a nutnou zátěž z CT části vyšetření. Radiační zátěž související s aplikací radiofarmaka je prakticky konstantní a není ovlivněna rozsahem vyšetřované oblasti. Proto u pacientů s LFS považujeme za logické vyšetřit celé tělo i mozek. Pacient obdrží z radiofarmaka dávku cca 7 mSv.
  
  Variabilní je radiační zátěž související s vyšetřením CT, kterou tvoří topogram s 0,1 mSv, LD CT s dávkou 1 mSv. V případě HD CT může dávka, kterou pacient obdrží, dosáhnout až 20 mSv.
  
  Vzhledem k předpokládanému opakovanému vyšetření je důležité zvolit a přizpůsobit protokol vyšetření konkrétním podmínkám a zajistit dle možnosti vyšetření s co nejnižší radiační zátěží s dostatečnou informační hodnotou.
  
  Z hlediska lékařského ozáření nejsou pro pacienty vymezeny žádné limity. (Pro srovnání-radiační zátěž související s vyšetřením FDG-PET/HD CT s nejvyšší radiační zátěží obvykle nepřekračuje platné limity dané zákonem pro radiační pracovníky, tj. 50 mSv/rok, nebo 100 mSv za 5 let (max. 20 mSv/rok).

Závěr

Začlenění FDG - PET vyšetření do algoritmu vyšetřovacích metod u pacientů s L FS umožňuje diagnostikovat vznik maligních nádorů u bezpříznakových jedinců, přínosné je také pro restaging a hodnocení účinnosti terapie u pacientů s již diagnostikovaným nádorovým onemocněním.

FDG - PET u tohoto syndromu umožňuje detekovat různé nádory se zvýšenou metabolickou aktivitou v rozsahu celého těla včetně končetin a mozku v rámci jednoho vyšetření s akceptovatelnou radiační zátěží.