Farmakogenetické aspekty terapie thiopuriny: pilotní výsledky komplexního farmakogenetického vyšetření TPMT u pacientů s ALL.

   Thiopurin S-methyltransferáza (TPMT) je cytoplasmatický enzym katalyzující S-methylaci aromatických a heterocyklických sulfhydrylových komponent thiopurinových léčiv včetně 6-thioguaninu, 6-merkaptopurinu a azathioprinu. Tato léčiva se používají v medicíně jako protinádorová léčiva a imunosupresiva při terapii autoimunitních onemocnění, hematoonkologických onemocnění u dětí, idiopatických střevních zánětů a při transplantacích. Dostatečná aktivita TPMT zabraňuje při odbourávání thiopurinových léčiv hromadění thioguaninových nukleotidů a vzniku vedlejších nežádoucích účinků jako jsou neurotoxicita, hepatotoxicita, myelosuprese, záněty sliznic atd. Snížená metabolická aktivita enzymu TPMT je důsledkem funkčních polymorfizmů v kódující oblasti genu TPMT, z nichž mezi nejčastější variantní alely v indoevropské populaci patří TPMT*2 (g.238G>C; p.Ala80Pro), TPMT*3A (g.460G>A a g.719A>G; p.Ala154Thr a p.Tyr240Cys), TPMT*3C (g.719A>G; p.Tyr240Cys) a méně častá TPMT*3B (g.460G>A; p.Ala154Thr). U běžné populace neléčené thiopuriny se polymorfizmus TPMT neprojevuje, protože není doposud znám fyziologický substrát tohoto enzymu. Klinické projevy deficitu TPMT mohou být závažné pro thiopuriny léčené heterozygoty a homozygoty pro funkčně variantní alely a genetické polymorfizmy tak značnou měrou mohou pacienta predisponovat pro účinnost a úspěšnost léčby. Vyšetření TPMT patří mezi doporučovanou součást farmakogenetického algoritmu pro individualizaci dávek léčiva před podáním thiopurinových léčiv, zvláště u dětských onkologických pacientů při léčbě ALL. Komplexní farmakogenetický protokol vyšetření pacienta před terapií thiopuriny zahrnuje vyšetření farmakofenotypu TPMT i stanovení polymorfizmů v genu pro TPMT.

   Polymorfizmus genu TPMT byl stanoven s využitím metody real-time PCR. V námi vyšetřeném souboru 143 pacientů byly zastoupeny následující genotypy TPMT*1/*1 (wildtype) (88%; 126 jedinců), TPMT*2/*1 (2 %; 3 jedinci) a TPMT*3A/*1, resp. TPMT*3B/*3C, (13 %; 9 jedinců), TPMT*2/*3A (1 %; 1 jedinec), genotypy TPMT*3B/*1 a TPMT*3C/*1 nebyly v našem souboru zachyceny.

   Aktivita enzymu TPMT byla u pacientů sledována v erytrocytech pomocí kinetické HPLC. U vyšetřených pacientů byly zjištěny jak individuální rozdíly v aktivitě TPMT, tak významné rozdíly v závislosti na genotypu TPMT, kdy jedinci nesoucí variantní alelu vykazovali sníženou aktivitu enzymu. Součástí vyšetřovaného souboru byl pacient z KDHO Praha, který měl závažnou klinickou toxicitu po terapii 6-merkaptopurinem, měl výrazně sníženou aktivitu TPMT a byl složeným „triple“ heterozygotem pro sledované mutace. V případě 3 pacientů nesoucích nemutovaný genotyp byla stanovena velmi vysoká aktivita enzymu TPMT, kdy nám možnost současného studia farmakofenotypu navíc poskytuje ojedinělou možnost studovat klinickou relevanci superaktivitních variant, o jejichž farmakologickém resp. patofyziologickém významu není v současnosti mnoho známo.

   Vzhledem ke skutečnosti, že nerovnoměrné rozložení aktivity TPMT v populaci způsobuje rozdíly v účinnosti léčby, je stanovení aktivity TPMT a příslušného genotypu před začátkem léčby dobrým nástrojem pro určení vhodného dávkování léčiva. Postup stanovení polymorfizmů v genu TPMT a famakofenotypu byl úspěšně zaveden na OLM MOÚ jako diagnostický test (http://www.mou.cz/file.html?id=979), přičemž genotypizace TPMT byla akreditována ČIA, o.p.s. dle kritérií ČSN EN ISO15189. Nespornou výhodou námi zoptimalizovaného a zavedeného testu je nestandardně malý objem vstupního biologického materiálu (2,6 ml periferní krve) pro obě složky vyšetření představující sníženou zátěž pro pediatrického pacienta. Komplexní farmakogenetické vyšetření TPMT s individuální interpretací výsledku bylo provedeno u 121 dětských pacientů s ALL a dle našeho názoru poskytuje ojedinělé korelativní informace o genotypu a farmakofenotypu pro konkrétního vyšetřovaného jedince.

Práce byla podpořena z OP VaVpI financovaným Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky  pro RECAMO (CZ.1.05/2.1.00/03.0101).