Farmakoekonomická analýza protinádorových léků ze skupiny tzv. cílené terapie.

   Úvod do problematiky, cíle analýzy

   Náklady na farmakologickou léčbu zhoubných nádorů v novém tisíciletí prudce rostou. V letech 2004-2009 vzrostla spotřeba protinádorových léků na dvojnásobek, z 3,1 miliardy na 6,3 miliardy Kč (www.drugagency.cz). Léčba protinádorovými léky tak činí naprostou většinu nákladů na onkologickou léčbu. Tento fakt je velmi kontroverzním tématem v debatách o financování péče o onkologicky nemocné a to nejen v České republice, ale i v zahraničí. Hodnocení nákladové efektivity s výstupem nákladů na QALY (Quality adjusted life-years) nebo nákladů na rok zachráněného života u onkologicky nemocných převyšuje hranice ochoty platit (WTP) evropských zdravotních systémů, což podporuje probíhající debatu o odlišném způsobu nastavení WTP pro specializovanou onkologickou péči.

   Cílem předkládané analýzy je vyčíslení inkrementálních (přírůstkových) nákladů na rok získaného života u pacienta se solidním nádorem, léčeného cílenou léčbou v podmínkách České republiky. Tyto náklady na jednoho pacienta byly pak interpolovány na prediktivní model optimální proléčenosti jednotlivými léky v ČR, čímž se podařilo orientačně vyčíslit inkrementální náklady na jeden rok života pro všechny české pacienty, kteří jsou nebo by měli být léčeni určitým preparátem/preparáty ze skupiny cílené léčby v jednotlivých liniích.

   Metodika

   Do analýzy byly zařazeny následující léčivé látky a indikace:

Metastazující nádory v 1. linii: Hepatocelulární Ca – sorafenib; kolorektální Ca – bevacizumab; Ca prsu – trastuzumab; Ca ledviny – sunitinib, temsirolimus; NSCLC – bevacizumab (v různých dávkovacích schématech a v podskupině adeno Ca), pemetrexed.

Metastazující nádory ve 2. a dalších liniích: Kolorektální Ca – cetuximab, panitumumab; Ca prsu – lapatinib; Ca ledviny – sorafenib, everolimus; NSCLC – erlotinib, pemetrexed.

   Vyšli jsme z výsledků přežití v registračních studiích pro každý jednotlivý přípravek, indikací a linií léčby. Náklady na terapii v jednotlivých ramenech těchto studií byly odvozeny od výše úhrad k 1. 9. 2011. Uvažován byl reálně aplikovaný počet cyklů cílené léčby, resp. medián počtu cyklů, zohledněna byla i dávková intenzita pokud byla ve studiích uvedena. Nejčastěji uváděné nežádoucí účinky (anemie, trombocytopenie, neutropenie, hluboká žilní trombóza a plicní embolizace), oceněné dle DRG, byly zahrnuty do celkových nákladů terapie v obou ramenech. Analýza předpokládala konsistentně 30 dní v měsíci, v případě, že se jednalo o terapii dávkovanou v jednotkách/tělesnou hmotnost nebo jednotkách/m2, zvolili jsme pacienta s hmotností 70 kg a povrchem těla 1,7m2.

   Z výsledných kalkulovaných celkových nákladů a délky přežití v obou ramenech jsme propočetli inkrementální náklady na rok získaného života podle vzorce  

přičemž H=hodnocené léčivo a K=kontrola, LYG = rok získaného života.

   Podle predikce počtu pacientů nově indikovaných k léčbě v roce 2011 jsme metodou váženého průměru kalkulovali předpokládané náklady na LYG v liniích léčby.

   Výsledky

   V první linii metastatických karcinomů byl medián nákladů na LYG (propočtený aritmeticky) 1 557 118 Kč; s rozmezím od 695 199 Kč (trastuzumab vs. docetaxel u Ca prsu) do 4 505 688 Kč (bevacizumab 15 mg/kg vs. karboplatina a paclitaxel u NSCLC – všechny histologické subtypy).

   Ve druhé a dalších liniích metastatických karcinomů byl medián nákladů na LYG (opět aritmeticky propočtený) 1 853 204 Kč; s rozmezím od 705 814 (erlotinib u NSCLC) do 3 508 503 Kč (pemetrexed vs. docetaxel). Pokud uvažujeme i panitumumab jsou jeho inkrementální náklady 12 314 323 Kč/LYG.

   Vážený průměr nákladů na LYG v první linii metastatických nádorů (propočtený podle předpokládaného počtu léčených) je 1 507tis Kč, ve druhé a následných liniích 2 172 tis Kč (včetně panitumumabu).

   Diskuse

   V České republice dosud nebyla stanovena hranice ochoty platit (WTP) za medicínské intervence. V současné době probíhá diskuse o její úrovni. Odborníci se přiklání k trojnásobku HDP/obyvatele podle doporučení WHO, což v našich podmínkách představuje cca 1 050 tis Kč/QALY a hranici přibližně 1 mil. Kč za rok zachráněného života. Z předložených výsledků je zřejmé, že tato hranice je jen obtížně aplikovatelná na onkologickou péči v centrech. Pouze 2/7 hodnocených intervencí v první linii metastatických nádorů (transtuzumab a temsirolimus) a pouze 1/7 v dalších liniích (erlotinib u NSCLC) by splňovala dle diskutovaných pravidel kritéria nákladové efektivity. Nejedná se přitom o specifický stav v České republice, ale o situaci napříč Evropskou unií, kterou musí systémy řešit, pokud nemá dojít k výraznému omezení specializované onkologické péče.

   Předložená analýza má řadu limitací, především skutečnost, že pracuje s výsledky registračních studií a nikoliv s výsledky klinické praxe (registrů) a nepřihlíží ani k případnému cross-overu ve studiích a jeho vlivu na celkové přežití. Tento abstrakt nezohledňuje ani v praxi používaná dávkovací schémata, pracuje se všemi schválenými dávkami léků (např. 7,5 a 15 mg/kg u bevacizumabu v indikaci NSCLC) a nezohledňuje ani případné praxí selektované podskupiny pacientů k léčbě.

   Z řady publikací vyplývá, že výsledky dosahované v České republice jsou přinejmenším stejné, obvykle lepší v porovnání se studiemi. Podle námi zjištěných nákladů/LYG by se ale nákladová efektivita významně nezměnila, pokud bychom v praxi předpokládali delší přežití o 10-20 %.