Falešně negativní sentinelová uzlina - teorie mechanismů vzniku a jejich eliminace

Biopsie sentinelové uzliny s využitím peroperační radionavigace se během několika let postupně stává standardem ve stagingu karcinomu prsu. Důvod je nasnadě minimálně ve dvou třetinách případů dokáže zabránit disekci negativních spádových lymfatických uzlin a ušetřit tak pacienty mnohdy celoživotních následků tohoto výkonu.
Diagnostickým problémem je falešná negativita sentinelové uzliny, která vede k podhodnocení stadia a upuštění od onkologické léčby tam, kde je tato léčba plně na místě.
Udává se, že v rukou zkušeného operatéra nepřesahuje výskyt falešně negativní sentinelové uzliny 4 %.
Po sedmiletých zkušenostech s peroperační detekcí sentinelové uzliny na našem pracovišti se zamýšlíme nad mechanismy vzniku falešné negativity a možnostmi jejího dalšího snížení.
Prvním mechanismem vzniku falešné negativity může být nepřesná aplikace detekční látky a z ní vyplývající vyšetření sentinelové uzliny pro okrsek prsu nepostižený nádorem. Toto lze eliminovat přesnou peritumorosní aplikací radiokoloidu, nejlépe pod UZ kontrolou. Za zmínku v této věci stojí periareolární aplikace látky, postup empiricky vyzkoušený jako fungující, klasifikovaný jako přípustný, ale zatím nevysvětlený.
Druhým mechanismem může být záchyt neaktivní uzliny, nalezené detektorem v průmětu svazku záření z uzliny aktivní. Proměření aktivity exstirpované uzliny e corpore a pokračování v detekci v případě zjištění negativity in vitro tento problém eliminuje.
Třetím mechanismem může být nízká aktivita onkologicky pozitivní sentinelové uzliny ve srovnání s dalšími uzlinami negativními. Pozorovali jsme regresívní vztah aktivity spádových uzlin k velikosti primárního tumoru a pozitivitě sentinelové uzliny. Toto lze vysvětlit buďto embolizací lymfatik nebo imunosupresí provázející malignitu a z ní vyplývajícím nižším vychytáváním koloidu. V praxi tak při exstirpaci pouze uzliny s nejvyšší aktivitou a ponechání residua v axille může dojít k biopsii uzliny nepostižené a ponechání pozitivní. Tento jev je pozorovatelný mnohem více při použití dvoudenního protokolu aplikace detekční látky, kdy aktivity spádových uzlin jsou obecně 10x nižší než při užití protokolu jednodenního. Otazná je kombinace detekčních metod tedy doplnění aplikace radiokoloidu palikací patentní modři, která barví lymfatické sinusy a případná nízká aktivita uzlinových makrofágů by tedy neměla mít vliv na obarvení a tím i záchyt spádové uzliny. Problémem je zde alergizační potenciál patentní modři a dále skutečnost, že detekce uzliny pomocí preparace obarvené lymfatiky má za následek poměrně velké operační trauma v intersticiálním tuku, s následnou možností jizvení a potenciálem pro vznik lymfedému.
Čtvrtým mechanismem detekce falešně negativní sentinelové uzliny může být její lokalizace v anatomicky obtížně přístupné části axilly, například ve skupině paramamárních uzlin, které při použití klasického příčného axillárního řezu mohou být obtížně dostupné, nebo lokalizace v oblasti druhé etáže axilly. Větší vzdálenost aktivní uzliny od místa řezu může vést k nízké aktivitě detekované scintilační sondou, a pokud se následně v přístupnější lokalizaci najde uzlina rovněž aktivní, může být zaměněna za sentinelovu.
Pátým mechanismem může být regrese již založené uzlinové primometastázy v sentinelové uzlině a perzistence metastáz v dalších uzlinách řetězce. V případě odebrání pouze této první uzliny s vymizelou metastázou, která může mít v operačním poli poměrně vysokou aktivitu, dojde opět k fenomenu falešně negativní sentinelové uzliny.

Jak zmíněné možné mechanizmy vzniku falešné negativity co nejlépe eliminovat? Kromě již zmíněné přesné peritumorosní aplikace detekční látky a proměření aktivity exstirpované uzliny in vitro se zdá být vhodným dostatečně rozsáhlý operační přístup do axilly, s možností vyšetření všech skupin axillárních uzlin. Podmínkou je protokol aplikace detekční látky vedoucí k dostatečně vysokým aktivitám vyšetřovaných uzlin. Jako nejefektivnější se však jeví netrvat na vyšetření pouze sentinelové uzliny, tj. pouze té jediné strážní, ale rozšířit výkon na odstranění všech scintilačně pozitivních uzlin, tedy uzlin spádových pro postižený okrsek prsu, lymfoscintigrafií přesně určených.
Skalní zastánci sentinelové uzliny mohou namítnout, že pak se ztrácí půvab metody a že odstranění 3-4 uzlin se blíží disekci axilly. Lze oponovat, že blíží, ale není to totéž. Bude-li postižení lymfatických uzlin malignitou nadále jedním z hlavních kriterií indikace další onkologické léčby, je třeba, aby bylo verifikováno co nejpřesněji.