Faktory ovlivňující léčebnou strategii u onkologicky nemocných ve vyšším věku

V souvislosti s nepříznivým demografickým vývojem (mj. prodlužující se střední délka života a snižování porodnosti) se problematika péče o onkologicky nemocné ve vyšším věku stává v posledních letech stále více aktuální. Je obecně známým faktem, že se incidence zhoubných nádorů zvyšuje se stoupajícím věkem. Podle některých údajů se ve věku nad 65 let vyskytuje 60 % všech zhoubných novotvarů a 70 % všech úmrtí na karcinomy. Ve svém sdělení bychom se rádi věnovali některým úskalím péče o onkologicky nemocné ve vyšším věku, tak jak zazněly mj. na ESO kurzu v Liverpoolu organizovaném v roce 2004 právě na téma „Nádory ve stáří“. Vlastní praktické zkušenosti bychom rádi dokladovali analýzou souboru pacientek s karcinomem prsu léčených v MOÚ.
Už samotné určení hranice „vyššího“ věku je problematické a může být chápáno z více úhlů pohledu – zatímco v epidemiologii je hranice vyššího věku určena od 65 let, v klinických studiích posuzujících efekt jednotlivých způsobů onkologické léčby bývá horní hranicí pro zařazování pacientů 70-75 let, WHO stáří rozděluje do 3 kategorií (rané stáří, vlastní stáří, dlouhověkost) a dolní hranicí první z nich je dokonce 60 let.
V klinické praxi je přitom důležité neposuzovat pouze kalendářní věk pacienta. Nemocní ve vyšším věku mívají celou řadu dalších vážných chronických onemocnění, s čímž souvisí i častá polypragmázie. Stáří je také charakterizováno snížením funkčních rezerv, bývá provázeno řadou geriatrických syndromů (poruchy psychiky a paměti, zhoršení nutričního stavu atp.) a mnohdy zhoršenou sociální situací. Výše uvedené faktory by měly být zohledněny při volbě léčebné strategie onkologicky nemocného. Starší pacienti však prakticky nebývají zařazováni do randomizovaných klinických studií, a tak je jen málo klinicky podložených údajů o efektu a toleranci onkologické léčby.
Zpracovali jsme soubor celkem 174 pacientek s nově diagnostikovaným karcinomem prsu ve věku 65 a více let, s mediánem 70 let (rozpětí 65-91). Většina pacientek byla v dobrém celkovém stavu, medián počtu souběžných chorob byl 2 (rozpětí 0-8) a medián počtu souběžně užívaných léků 3 (rozpětí 0-12). Ve více než 50 % bylo onemocnění diagnostikováno v časném stadiu v kontrastu s tradovaným mýtem, že starší pacientky přicházejí často k lékaři pozdě. Použité léčebné metody, jejich toxicita a výsledky se výrazně nelišily od pacientek v mladších věkových kategoriích. Více než čtvrtina úmrtí nesouvisela s onkologickou diagnózou, což podporuje teoretické předpoklady aktivního léčebného přístupu u časných forem onemocnění (tedy paušální neodpírání radikálního chirurgického výkonu nebo radioterapie a následné systémové léčby se zdůvodněním „vzhledem k věku“).
Závěrem lze konstatovat, že onkologická léčba u starších nemocných vyžaduje podobně jako u mladších věkových kategorií multidisciplární přístup, ale také individuální zohlednění jak celkového funkčního stavu a rezerv nemocných, tak jejich sociálního zázemí a osobních přání. Věk sám o sobě by neměl být kontraindikací aktivní onkologické léčby.