Extratemporální epilepsie nádorového původu.

Úvod
I když první epileptochirurgický zákrok v pravém slova smyslu byl proveden sirem Victorem Horsleyem pro epilepsii extratemporální (jednalo se o excisi poúrazové gliální jizvy), ve statistikách předních pracovišť, zabývajících se chirurgií epilepsie, dominují resekční výkony pro epilepsii temporální, především pro své lepší výsledky a vypracovanou standardní metodiku (Penfield, Yasargil).
Ovšem rozvoj neurozobrazovacích metod, především MRI umožňuje záchyt strukturální léze jako příčiny epileptických záchvatů u významného procenta nemocných (Elger 95 %). Jedná se vrozené malformace cerebrálního kortexu, dále angiomy, gliotické změny, ale také tumory, nejčastěji pomalu rostoucí benigní léze. Tyto skutečnosti přinášejí s sebou jednak nárůst epileptochirurgické operativy pro extratemporální epilepsii se zlepšením výsledků, ovšem dále i požadavky na další rozhodování o následné léčbě u tumorozních lézí. Velmi často je symptomatologií mozkového nádoru právě epileptický záchvat. Není li pacient došetřen, rozvíjí se epileptický syndrom, který je často dlouhodobě sledován. Řada typů epileptických záchvatů provází právě nádorová onemocnění.
Vlastní chirurgický zákrok má poté dvojí cíl – řešení tumorosního procesu a řešení epileptogenního ložiska k eliminaci záchvatů, ovlivňujících negativně kvalitu života nemocného. Na operační řešení navazuje poté rozvaha o způsobu další onkologické léčby.
Interdisciplinární spolupráce v rámci specializovaných center je proto nutnou podmínkou úspěchu léčby epilepsie. V podmínkách Fakutní nemocnice FN u sv. Anny je tato spolupráce zajištěna Centrem pro epilepsii při I. neurologické klinice, vedené prof. I. Rektorem.

Soubor nemocných, metodika
Na neurochirurgické klinice LF MU FN u sv. Anny bylo v letech 1996 – 2005 operováno celkem 39 nemocných s farmakoresistentní extratemporální epilepsií, kteří tvořili celkem 17,1 % souboru nemocných, operovaných v rámci epileptochirurgického programu. Rozsah zákroku byl stanoven na základě rozhodnutí indikační interdisciplinární komise a intraoperačně aktualizován podle výsledků elektrofyziologického intraoperačního monitoringu a neuronavigace. Součástí předoperačního vyšetření bylo i invazivní vyšetření pomocí intracerebrálních nebo subdurálních elektrod u indikovaných nemocných a od r. 2004 byl využíván neuronavigační systém BrainLab. Peroperační mapování rozšíření zákroku
Z hlediska vztahu definované léze lze operační výkon označit jako prostou lezionektomii – 34,1%, lezionektomii rozšířenou (podstatou je odstranění léze spolu s epileptogenním kortexem, identifikovaným na základě elektrofyziologického vyšetření) 44%, dále pak topektomie (resekce anatomicky definovaného okrsku kortexu) u lézí typu gliotických změn 20 % a u jednoho nemocného s frontálními epileptickými záchvaty byla provedena endoskopická resekce gliální cysty v přední části třetí komory. U 10 nemocných byly prokázány low grade gliomy (astrocytomy gr. I–II, oligodendrogliom), u 2 nemocných gangliogliom, DNET u dalších 3 nemocných a residuální dermoid byl histologicky verifikován u reoperovaného nemocného s persistencí záchvatů po primooperaci na jiném pracovišti. Tumory byly tedy prokázány u 41,1 % nemocných, operovaných pro farmakoresistentní extratemporální epilepsii. U jednoho nemocného po provedené prosté lesionektomii astrocytomu gr. II včetně předoperačního invazivního monitorování a intraoperační kortikografie bez výrazné redukce záchvatů po operaci bylo nutné provést reoperaci s resekcí residuálního epileptogenního kortexu. Kompletní vyšetření resekovaného kortexu neprokázalo residuální nádorové postižení v celém rozsahu resekátu, jednalo se o dysplastický kortex.
Z hlediska kontroly záchvatů bylo dosaženo významně významně lepších výsledků bylo dosaženo právě u nemocných s tumory, jako příčinou epilepsie Výsledku hodnoceného stupněm Engel I (zcela bez záchvatů) bylo dosaženo u 75% nemocných, Engel II (ojedinělé záchvaty) u 12,5%. Ojedinělé pooperační neurologické deficity byly přechodné, jednalo se o lehké až střední monoparesy s úpravou v průběhu týdnů až měsíců. Trvalý zůstal částečný deficit zorného pole po resekci occipitálního gangliogliomu v terenu rozsáhlé kortikální dysplasie.
Problematické zůstávají procesy v oblkasti středočárových struktur, kdy radikální zákrok není možný. Resekční výkon se zde omezuje na dekompresi a histologickou verifikaci, kdy důležitou zůstává především kvalita přežití.

Diskuse
Se zavedeném MRI zvláště pak specializovaných technik vyšetření (FLAIR) narůstá záchyt strukturálních cerebrálních lézí jako příčin farmakoresistentní epilepsie temporální i extratemporální. Narůstá rovněž záchyt benigních nádorových lézí typu DNET, gangliocytom, gangliogliom, dříve popisovaných jako vzácné. Při histologickém vyšetření resekátů v serii 133 nemocných s farmakoresistentní extratemporální epilepsií prezentovaných Fraterem byly tumory zjištěny 27,8% nemocných, nejčastěji astrocytomy, následovány gangliogliomy a DNET. Nejčastějším nálezem byly kortikální dysplasie (37,6%), překvapující je negativní histologický nález v resekovaném materiálu u 13,7% nemocných.
Cíle operačního výkonu byly již definovány v úvodu. Zde připojujeme ještě minimalizaci rizika neurologického deficitu, zvláště při těsném vztahu tumorů k elokventním oblastem mozkou (řečová, motorická a kortikální zraková centra). Za tímto účelem byla vypracována pro podmínky neurochirurgické kliniky technika awake craniotomy, včetně stimulačních a deprivačních testů.
Otázka rozsahu zákroku nutného k řešení farmakoresistentní epilepsie byl opakovaně diskutován a záleží na řadě faktorů. Zde je nutno zmínit například histologický charakter léze (u DNET dle Cascina dostačuje i eventuální parciální resekce), infiltrativní růst nádoru a doba trvání záchvatů se sekundární epileptogenezí.
Vztahem doby trvání záchvatů a jejich kontroly po ošetření léze je nesmírně zajímavá studie Schrotnera a dalších, zabývající se využitím radiochirurgie k ošetření lesí u nemocných s farmakoresistentní epilepsií. U nemocných s extratemporální epilepsií bylo radiochirurgické ošetření spojeno s 40 % vynikajících výsledků, ve srovnání s kontrolou záchvatů u 66 % nemocných s epilepsií temporální. Pokud doba trvání záchvatů přesáhla 2,5 roku, kontrola záchvatů byla excelentní u 43 % nemocných ve srovnání se 70%, pokud záchvaty trvaly méně než 2,5 roku.
Toto podporuje i studie Morrise a dalších, kdy pravděpodobnost dosažení dobrého výsledku závisí na věku při operaci, dále pak na době trvání záchvatů, nepřítomnosti generalizovaných záchvatů a negativním nálezu na pooperační kortikografii.
Lesionectomie pro glioneurální tumor je dostačující k dosažení kontroly záchvatů dle Giulioniho a dalších, ovšem tato studie směšuje dohromady epilepsii temporální s extratemporální. Ovšem 86,6% nemocných bez záchvatů po lesionectomii je velmi dobrý výsledek. Podobný problém je i v práci autorů Im a kol. kde jsou společně hodnoceny výsledky resekčních operací pro gangliogliom temporální i extratemporální. I tito autoři dosahují velmi dobrých výsledků s plnou kontrolou záchvatů u 76 % nemocných, u menšího počtu s nutností reoperace. Zajímavým nálezem je asociace gangliogliomu a kortikální dysplasie u nemocných s pooperačně nekompletní kontrolou záchvatů.
Autoři Lombardi a další navrhují možnost dvoudobé operace, kdy epileptochirurgická kortikální resekce je provedena až při neúspěchu primární prosté lesionectomie. Ovšem tato primární jednoduchá lesionectomie je provedena jen za předpokladu konkordance neinvazivních vyšetření a neuroradiologických nálezů.
Důležitá je i otázka duálních patologií dle histologického vyšetření i dle zobrazovacích technik, což dále komplikuje možnosti epileptochirurgického řešení. Jednoznačně je otázka zodpovězena u podezření na tumorosní lézi, kdy je nutná histologická verifikace tumorozní léze.
Diskutabilní zůstávají tumorosní procesy ve funkčních oblastech, kde spatřujeme budoucnost v radiochirurgické léčbě, nutná je spolupráce s počítačově vzdělanými odborníky inženýrského zaměření.
Další postup u nemocného s prokázaným tumorem jako příčinou farmakoresistentní epilepsie je předmětem jednání interdisciplinární onkologické komise ve Fakultní nemocnici. Samozřejmostí je důsledné sledování klinické, elektroencefalografické a pomocí zobrazovacích metod ve spolupráci s radiology (Krajina, Náhlovský).

Závěr
Řešení tumor s epilepsií není záležitostí pouze chirurga, jedná se o problém pro týmovou interdisciplinární spolupráci s neoddělitelnou funkcí neurologa epileptologa, neurochirurga, psychologa, neuroradiologa a v neposlední řadě klinického onkologa. Nutnou strategií je řešení expanze s eliminací záchvatů a zachovanou nebo zlepšenou kvalitou života

Literatura

1. Alsaadi TM, Bateman LM, Laxer KD, Barbaro NM, Austin EJ, Garcia PA. Potentially misleading extratemporal lobe lesions in patients with temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 May; 74 (5) : 566 – 9.
   
2. Frater JL, Prayson RA, Morris III HH, Bingaman WE. Surgical pathological findings of extratemporal – based intractable epilepsy. Arch Pathol Lab Med 2000 Apr; 124(4): 545 – 9.
   
3. Giulioni M, Galassi E, Zuccheli M, Volpi L. Seizure outcome of lesionectomy in glioneural tumors associated with epilepsy in children. J Neurosurg 2005 Apr; 102(Suppl): 288 – 293.
   
4. Im SH, Chung CK, Cho BK, Lee SK. Supratentorial ganglioglioma and epilepsy: postoperative seizure outcome. J Neurooncol 2002 Mar; 57(1): 59 – 66.
   
5. Krajina A, Náhlovský J. Úvod do intervenční neuroradiologie. In. Černoch Z a kol. Neuroradiologie, Nucleus, Hradec Králové 2000, str. 231 – 313.
   
6. Lombardi D, Marsh R, de Tribolet N. Low grade glioma in intractable epilepsy : lesionectomy versus epilepsy surgery. Acta Neurochir Suppl 1997; 68: 70 – 74.
   
7. Morris HH, Matkovic Z, Estes ML, Prayson RA, Comair YG, Turnbull, Najm I, Kotagal P, Wyllie E. Ganglioglioma and intractable epilepsy: clinical and neurophysiological features and predictors of outcome after surgery. Epilepsia 1998 Mar; 39(3): 307 – 313.