EXTRAKUTÁNNÍ MELANOMY

Maligní melanom vzniká v 90 % případů na kůži, zatímco ve zbylých přibližně 10 % případů je primární ložisko uloženo mimo kůži. Nejčastěji vznikají extrakutánní melanomy v oku (uveální melanom a konjunktivální melanom) a na sliznicích (v anorektální oblasti, vedlejších dutinách nosních a vzácněji i jinde). V některých případech se maligní melanom prezentuje metastatickým onemocněním a primární ložisko není možné určit.

Biologický průběh i klinické chování extrakutánních melanomů je v řadě aspektů zásadně odlišné od melanomů kožních. Například druhý nejčastější maligní melanom, uveální melanom, metastazuje u převážné většiny nemocných s diseminovaným onemocněním do jater a toto metastatické postižení jater bývá relativně často izolované, zatímco izolované metastatické postižení jater je u kožního melanomu spíše výjimečné.

Shodným rysem maligního melanomu, bez ohledu na lokalizaci primárního nádoru, je však rezistence na cytotoxické léky. Účinnost systémového podání dakarbazinu, 32 který byl přes nízkou aktivitu celá desetiletí standardem léčby metastatického melanomu, je u uveálního melanomu ještě nižší než v případě melanomu kožního. Nicméně v případě izolovaného metastatického postižení jater u nemocných s uveálním melanomem byla tato nízká citlivost relativně kompenzována možností regionálního podání do arteria hepatica. Podobně u melanomu konjunktiválního se ukázala v léčbě primárního nádoru jako účinná aplikace mitomycinu C ve formě očních kapek. K zásadnímu zvratu v léčbě metastatického maligního melanomu došlo v posledních letech s příchodem cílené léčby. Použití cílené léčby zaměřené na nádorové mutace je samozřejmě určeno molekulární genetikou maligního melanomu. Mutace BRAF se vyskytují u zhruba poloviny případů kožního melanomu a vzácněji u melanomů slizničních, zatímco u uveálního melanomu se tyto mutace prakticky nevyskytují a v indikaci metastatického uveálního melanomu jsou zkoušeny léky cílící na jiné molekuly, např. selumetinib. Oproti cílené léčbě zaměřené na mechanismy působící nádorovou transformaci se zdá imunoterapie cílící na regulační molekuly imunitní odpovědi být účinná bez ohledu na lokalizaci primárního nádoru. Dle dosud dostupných dat se zdá být účinnost ipilimumabu srovnatelná u nemocných s kožním melanomem, uveálním melanomem a melanomy na sliznicích. Účinnější než ipilimumab se však jeví monoklonální protilátky proti PD-1 nivolumab a pembrolizumab, zejména v kombinaci s ipilimumabem. Zkušenosti s účinností těchto léků u extrakutánních melanomů se však teprve sbírají. Závěrem lze shrnout, že pokrok v cílené léčbě se odrazil i v pokroku léčby vzácných onemocnění, jako jsou extrakutánní melanomy. Léčba extrakutánních melanomů je zároveň i příkladem integrující role klinické onkologie jako oboru zajišťujícího léčbu spektra solidních nádorů, bez ohledu na lokalizaci primárního ložiska.