Konference: 2011 16. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Psychoonkologie
Téma: Zátěžové situace pro středně zdravotnický personál
Číslo abstraktu: 056
Autoři: I. Gulášová; MUDr. Ing. Ján Breza ml., Ph.D.; Mgr. Jana Švecová; MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA
Súhrn
Samotný priebeh umierania býva určený najmä druhom ochorenia, somatické poškodenia podmieňujú spôsoby správania a vedú napríklad k depresívnym stavom. Dokonca isté psychické postoje umierajúcich môžu aspoň v určitom rozsahu ovplyvňovať telesné chradnutie. V poslednom štádiu pred vlastnou smrťou sa zomierajúci vyrovnáva s chorobou, zmieruje sa s koncom života, odpútava sa od žitia. Často nastáva eufória, posledný rozkvet síl, charakterizovaná celkom bdelým stavom, záujmom o okolie, o druhých, o verejný život, vyjadruje svoje priania. Sú to posledné okamihy človeka, ktoré by s ním mala zdieľať aj jeho rodina, najbližší. Emočná bolesť, ktorú doteraz pociťoval, ustupuje až celkom vymizne. Zjavuje sa nová nádej, a to nádej, že život, prežité utrpenie a smrť majú hlboký, skrytý zmysel. Cieľom starostlivosti o smrteľne chorých je vo všeobecnosti zlepšiť kvalitu prežívania pri plnohodnotnom naplnení ich opodstatnených potrieb a prianí.
Kľúčové slová
umieranie, umierajúci pacient, hospic, komunikácia s umierajúcim pacientom, smrť
Úvod
Narodenie, život a smrť – tieto tri fenomény predstavujú univerzálnu a nevyhnutnú skúsenosť ľudstva i každého jednotlivca. Smrť, teda individuálny zánik organizmu, zasahuje človeka nielen v oblasti biologickej, ale aj psychickej a sociálnej. Napriek tomu sa neraz zomieranie v zdravotníckej praxi chybne považuje iba za telesný proces /Green, 1998/. V dávnejšej minulosti, keď úmrtnosť ľudí všetkých vekových kategórií bola značná a dosiahnutie veku 50 rokov bolo závideniahodné, sa smrť brala ako niečo ‘zvyčajné‘, či ‚blízke‘; bolo samozrejmosťou, že všetci ľudia umierali doma, obklopení svojimi blízkymi. Až s nastupujúcou industrializáciou a urbanizáciou, ktorá súvisí s expanziou vedeckého poznania a technického pokroku, sa tento obraz od základu zmenil. A tak moderný životný štýl zameraný na funkčnosť, úspech a uspokojovanie materiálnych potrieb, ako aj úsilie predlžovať život za posledné polstoročie definitívne spôsobili, že väčšina ľudí zomiera v nemocniciach, alebo inštitúciách pre starých a nevyliečiteľne chorých /Dufferová, 2002/. Tieto výdobytky však okrem svojho neodškriepiteľného pozitívneho prínosu znamenajú aj tvorbu problémov celkom nových, zvlášť otázok týkajúcich sa postoja k zomierajúcemu. Preto je veľmi dôležité, aby lekári, sestry i ďalší zdravotnícki pracovníci zvládli nielen techniku, ale aj etiku starostlivosti o zomierajúcich pacientov. To kladie zvýšené nároky na ich osobnostné vybavenie, na ich vlastnosti, ako charakter, schopnosť vcítenia sa, zodpovednosť, ochotu vzdelávať sa, schopnosť komunikovať s druhými ľuďmi a vytvárať s nimi hodnotné vzťahy, trpezlivosť, obetavosť, ochotu pracovať na sebe.
Fázy umierania
Smrť je individuálny zánik organizmu, teda aj človeka. V istom slova zmysle sa dá povedať, že človek umiera od narodenia. Genéza smrti je podmienená životom a život je umožňovaný smrťou. Biológovia hovoria o programe života, ktorý sa strieda smrťou, alebo o programe smrti, ktorý sa spúšťa následne po tom, čo bol vyčerpaný program života. Na báze genetického programovania vznikol i pojem smrteľné hodiny /Csontos, 1996/. Ak vezmeme v úvahu, s akou rýchlosťou nastupuje smrť, môžeme rozlíšiť smrť náhlu, rýchlu a pomalú, kde náhla smrť sa asociuje s tragickým prípadom (úraz, autonehoda), pojem rýchla smrť zasa reflektuje chorobu, ktorá je príčinou jej skorého nástupu (infarkt myokardu), pomalá smrť sa v určitom, relatívne dlhom, časovom úseku ohlasuje, avizuje (umierajúci dlho trpí, príbuzní majú čas pripraviť sa na extrémnu stratu).
Z tohto hľadiska sa preto niekedy stretneme aj s pojmami avizovaná a neavizovaná smrť. Zvláštnu kapitolu predstavuje smrť, ktorú si človek spôsobí sám, a to neúmyselne – sebazabitím, alebo úmyselne – sebevraždou. V minulosti, koncom šesťdesiatych a začiatkom sedemdesiatych rokov minulého storočia, neboli zriedkavosťou pokusy opísať priebeh procesu umierania, čiže nájsť jednotlivé spôsoby správania, ktorými prechádzajú viacmenej všetci umierajúci /Kyselica, 1999/. Pritom sa často konštatovalo, že charakteristickou črtou správania sa umierajúcich je jeho nestálosť, menlivosť, takže schematizácia priebehu umierania sa nemôže podariť. Napriek tomu v roku 1972 americká psychiatrička rakúskeho pôvodu E. Kuebler-Rossová publikovala teóriu o štádiách zomierania, ktorá pomáha lepšie porozumieť umierajúcim a nakoniec konať v súlade s ich individualitou a vyhnúť sa vyvodeniu nesprávnych záverov. Je potrebné však zdôrazniť, že fázy, ktoré možno načrtnúť, dovoľujú len veľmi hrubú orientáciu. V priebehu umierania môžu niektoré stupne úplne chýbať alebo ich poradie môže byť zmenené. Už ukončené fázy sa môžu zjaviť znovu. Pravdaže, samotný priebeh býva určený najmä druhom ochorenia, somatické poškodenia podmieňujú iné spôsoby správania a vedú napríklad k depresívnym stavom. Naopak, isté psychické postoje umierajúcich môžu aspoň v určitom rozsahu ovplyvňovať ich telesné chradnutie.
Podľa Kuebler-Rossovej rozlišujeme päť fáz umierania.
Prvá fáza – neochota prijať pravdu a izolácia, šok, popretie reality: ‚Ja nie!‘ Prvú fázu tvorí primárna reakcia umierajúceho na osud. Veľmi často ju prežíva ako šok, a to tým viac, ak poznanie reality odhalí náhoda, alebo ak sa niekoľkotýždňové dohady zrazu, neočakávane potvrdia. Správanie postihnutých v tejto fáze je často impulzívne a nekontrolované, dochádza k spochybňovaniu klinických nálezov, podozrievanie lekárov z omylu, niekedy k obráteniu sa na iných odborníkov v snahe vyvrátiť pôvodný nález či diagnózu. Obrana pred vlastným osudom zachádza tak ďaleko, že sa obavy z vlastnej smrti prenášajú na iných pacientov, popretím a potlačením faktu sa uvádza do chodu mechanizmus, ktorý možno pozorovať aj pri iných konfliktných situáciách, pričom pacient odmietne nevyhnutné diagnostické úkony a liečebné opatrenia s tým, že ich nepotrebuje. Hrozí aj nebezpečenstvo samovraždy.
Druhá fáza – Hnev, vzbura, rezonantná afektívna reakcia: ‚Prečo práve ja? Prečo práve ja musím byť chorý, a vy nie?!‘ Túto fázu charakterizuje začínajúce sa vyrovnávanie, zmierovanie sa pacienta s osudom, čo sa navonok prejavuje hnevom, výbušnosťou až agresivitou. Umierajúci poznáva nezvratnosť situácie a zúfalo sa jej bráni, sám sa pritom javí ako nespravodlivý a najmä nevďačný, pričom sa jeho výbuchy hnevu obracajú aj proti ľuďom, ktorí mu chcú to najlepšie alebo ku ktorým ho viažu osobitne hlboké citové putá. Dostáva sa do konfliktu s ošetrujúcim personálom. Reakcia okolia, ktoré umierajúceho nechápe, vedie k zvýšenej izolácii a tak niekedy bývajú prejavy pacienta menej výrazné, akoby mal len zlú náladu. Často sa jeho hnev môže obracať i dovnútra, pričom niekedy sa dá pozorovať výrazný sklon k sebatrýzneniu a sebatrestaniu. Tieto výbuchy hnevu v podstate zodpovedajú volaniu o pomoc a vyvierajú z bezmocnosti človeka odsúdeného na smrť, čo si vyžaduje hlboké pochopenie zo strany okolia.
Tretia fáza – Vyjednávanie: ‘Možno predsa len nie ja, ešte nie.‘ Správanie pacienta sa v tejto fáze mení, zdá sa, akoby sa trochu vyrovnal so skutočnosťou a začína akoby ‚vyjednávať‘ s osudom (respektíve s Bohom, s vyššou mocou) o čas. Prejavuje sa to stanovením si cieľov, ktorých sa chce ešte dožiť (napríklad okrúhle jubileum, svadba detí, vnúčatá apod.). Objavuje sa aj iracionálna nádej, že sa nič zlé nestane. Môže zreteľne vystúpiť aj blúdenie medzi nádejou a istotou, prípadne sa pacient začne snažiť získať informácie nových liečebných postupov, terapeutických pokusov v iných zariadeniach, pedantne kontrolovať svoju liečbu; to všetko v snahe dosiahnuť odklad neodvratného.
Štvrtá fáza – Depresia, zúfalstvo: ‘Aký to má pre mňa zmysel, čo to pre mňa znamená?‘ Začiatok tejto fázy veľmi závisí od telesného stavu umierajúceho. Toto štádium nastupuje zvyčajne vtedy, keď choroba výrazne pokročila a pacient viditeľne stráca fyzické sily, takže on i jeho okolie si uvedomujú, že je nevyliečiteľne chorý; táto fáza môže prebiehať veľmi nenápadne, pacient akoby potichu hľadal zmysel svojho utrpenia, života a smrti. Vzdá sa nereálnych nádejí a výhovoriek, od ošetrujúceho personálu nič nežiada, len ticho sedí či leží. Depresiu vyvoláva ľútosť, že musí všetko opustiť, rozlúčiť sa so všetkými osobami, s ktorými má vzťah; uvedomuje si, že končí jeho úloha v rodine, zamestnaní a spoločnosti. Základná depresívna nálada núti niekedy umierajúceho k tomu, aby žiadal o ‚vyslobodzujúcu injekciu‘, ktorou by si skrátil proces čakania na smrť, alebo sa objaví náhly pokus o samovraždu. Je nepochybné, že práve tu je dôležité rozpoznať depresívny stav a pomôcť pacientovi vyrovnať sa s osudom.
Piata fáza – Akceptácia, prijatie, zmierenie: ‘Áno, ak to musí byť, prijímam to.‘
V poslednom štádiu pred vlastnou smrťou sa zomierajúci vyrovnáva s chorobou, zmieruje sa s koncom života, odpútava sa od žitia. Niekoľko dní pred koncom života často nastáva eufória, teda posledný rozkvet síl, charakterizovaná celkom bdelým stavom a podielom na živote. Pacient sa začne zaujímať o okolie, o druhých, o verejný život, vyjadruje svoje priania. Sú to posledné okamžiky človeka, pri ktorých by túto jeho poslednú spoločnú radosť mala zdieľať jeho rodina, či najbližší. Emočná bolesť, ktorú doteraz pociťoval, ustupuje až celkom vymizne. Zjavuje sa nová nádej, a to nádej, že život, prežité utrpenie a smrť majú hlboký, skrytý zmysel. Veriaci túto nádej vkladajú v Boha, v transcendentno, ale aj ostatní ľudia nachádzajú svoj individuálny zmysel. Možno konštatovať, že pre pacienta je ideálne dospieť a pomôcť mu dospieť až k tomuto stavu, k zmiereniu. Následne eufóriu vystrieda smrteľná kóma. Umierajúci prestáva reagovať na slová, vzdiaľuje sa od života, na ktorý už nemá silu /Munzarová, 2005/.
Komplexná terminálna starostlivosť
Cieľom starostlivosti o smrteľne chorých je vo všeobecnosti zlepšiť kvalitu prežívania pri plnohodnotnom naplnení ich opodstatnených potrieb a prianí. Príkladom vyjadrenia týchto potrieb môže byť aj americká Charta zomierajúcich, podľa ktorej má takýto pacient právo:
Za pozornosť stojí aj vznik závažného dokumentu schváleného parlamentom Rady Európy s názvom Práva umierajúcich a terminálne chorých. Uvedená charta je výsledkom práce interdisciplinárneho tímu odborníkov; v obsiahlom texte je vyvážene pojednávané o práve každého člověka na sebaurčenie a o nutnej ochrane každého čudského života.
Právo na sebaurčenie je potrebné chápať predovšetkým z hľadiska prístupu k pravdivým informáciám, právo na ochranu života zase z hľadiska odmietnutia aktívnych foriem eutanázie, pričom žiadosti chorého, aby bolo upustené od zaťažujúcich a problematicky úspešných lekárskych zásahov, je možné vyhovieť. Myšlienka dôstojnej smrti nachádza svoj výraz v ukončení marnej liečby. Nikto však nemá byť v procese umierania ‚odložený‘ či opustený /Moos, 2001/.
Paliatívna medicína alebo útešná medicína predstavuje ucelený a nádejný systém pomoci umierajúcim a ich rodinám. Možno ju poskytovať vo zvláštnych zariadeniach, ktoré sa volajú hospice, a je nutné i možné túto formu pomoci zakomponovať do súčasného systému takzvanej ‚víťaznej‘ medicíny. Výraz hospic môžeme preložiť ako ‚útulok‘ či ‚útočisko‘; pod týmto pojmom vlastne rozumieme zariadenie, ktoré vytvára vhodné miesto pre všetkých chorých v terminálnom štádiu, ktorí chcú zvyšok svojho života dožiť prostredí, ktoré im poskytne bio-psycho-sociálny a spirituálny komfort. Do starostlivosti o umierajúceho je potrebné opäť zapojiť aj rodinu; celkom oprávnene sa teda môže hovoriť o hospicovom hnutí. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (ďalej SZO) paliatívna medicína je liečba a starostlivosť o chorých, ktorých choroba nereaguje na kuratívnu liečbu. Najdôležitejšia je liečba bolesti a symptómov, rovnako ako riešenie psychologických, sociálnych a duchovných problémov chorých.
Cieľom paliatívnej medicíny je dosiahnutie čo najlepšej kvality života chorých a ich rodín. SZO ďalej konštatuje, že paliatívna starostlivosť:
Ak má byť náročná úloha v starostlivosti o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho pacienta správna a etická, musí byť úplná, čo znamená, že sa musí realizovať vo všetkých rovinách ľudskej existencie: v biologickej, psychologickej, sociálnej, ale aj spirituálnej.
Podľa holistického (celistvého, totálneho) prístupu sa v náhľade na človeka ako celok tieto roviny môžu navzájom veľmi ovplyvňovať, preto je žiaduce, aby sa zdravotníckymi pracovníkmi ošetrujúcimi v komplexnej terminálnej starostlivosti ani jedna z nich neignorovala, nezanedbávala.
Biologická rovina terminálnej starostlivosti
Biologická (telesná, somatická) rovina v terminálnej starostlivosti zahŕňa tri podstatné okruhy: liečba bolesti, symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí, ošetrovanie. Liečba bolesti – túto liečbu riadi lekár, ktorý ordinuje pacientovi analgetiká na zmiernenie bolesti. Ošetrujúca osoba poskytuje lekárovi informácie o charaktere a intenzite bolesti, o jej priebehu počas dňa, ako aj o reakciách pacienta na podané lieky.
Symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí – úlohou tejto liečby je odstraňovať a zmierňovať mnohé nepríjemné prejavy (symptómy) choroby, ktoré ju sprevádzajú (napríklad horúčka, dehydratácia, zápcha, hnačka, svrbenie); lekár môže ordinovať potrebné liečebné opatrenia.
Ošetrovateľská starostlivosť zahŕňajúca príjem stravy u pacienta, respektíve kŕmenie, udržiavanie čistoty tela, bielizne (aj po vyprázdňovaní), úpravu postele, polohovanie (ako súčasť prevencie vzniku dekubitov), zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín (ako súčasť prevencie dehydratácie), ochranu pred chladom či prílišným teplom, pravidelné vetranie (dostatek čerstvého vzduchu), mobilizáciu pacienta, aplikáciu a výmenu pomôcok používaných pacientom. Ošetrujúca osoba pritom rešpektuje právo pacienta na intimitu a súkromie (použitím závesu, španielskej steny, vykázaním nepovolaných osôb z miestnosti)/Gulášová, 2008/.
Psychologická rovina terminálnej starostlivosti
Pojmom starostlivosť na psychologickej úrovni v terminálnom štádiu života pacienta sa rozumie uskutočňovanie psychoterapie zomierajúceho, takzvanej tanatopsychoterapie, ktorá si vytyčuje nasledujúce ciele:
Na dosiahnutie týchto cieľov tanatopsychoterapia využíva nasledujúce prostriedky:
terapeutický vzťah a neverbálnu komunikáciu.
Terapeutický vzťah – vzniká medzi lekárom a pacientom a medzi sestrou/ošetrujúcou osobou a pacientom. Vytvára sa hneď pri prvom vzájomnom kontakte a jeho kvalita závisí od schopnosti empatie lekára a sestry. Nesprávne zvládnutý vzťah z ich strany môže pacienta psychicky traumatizovať alebo viesť k jeho prílišnej závislosti od zdravotníka (takzvaná afiliácia).
Neverbálna komunikácia – táto forma komunikácie sprostredkúva informácie mimoslovnými prostriedkami.
To znamená, že na pacienta vplývame nielen tým, čo mu hovoríme, ale aj tým, ako mu to hovoríme, ako sa na neho pozeráme, ako gestikulujeme, či sa ho dotýkame a podobne. Pri neverbálnej komunikácii pacient vníma:
Metódami tanatopsychoterapie sú: počúvanie a rozhovor; špeciálne psychoterapeutické techniky.
Počúvanie a rozhovor – naučiť sa umeniu počúvať a viesť rozhovor nie je ľahké, ale mali by to ovládať všetci zdravotnícki pracovníci, ktorí sa starajú o chorých v terminálnom štádiu alebo o starých ľudí.
Špeciálne psychoterapeutické techniky – ide o odborné techniky, ktoré sa zvyčajne nedajú používať bez špeciálneho psychoterapeutického výcviku; ovláda ich psychológ a psychiater, ostatný zdravotnícky personál ich nemusí ovládať, ale je výhodou, ak je s nimi oboznámený. V tanatopsychoterapii sa využívajú v závislosti od štádia choroby a stavu pacienta viaceré psychoterapeutické techniky – racionálna psychoterapia, kognitívna psychoterapia podľa Becka, relaxačné techniky (akými sú autogénny tréning, jóga, meditácia), sugestívna psychoterapia zakladajúca sa na sugescii a nekritickom prijímaní myšlienok. Ďalšiu metódu, dostupnú a vhodnú aj pre špeciálne nevycvičený personál, predstavuje empatická psychoterapia, ktorej základom sú rozhovory so zomierajúcim o jeho chorobe a ťažkostiach, spojené s ochotou a trpezlivosťou počúvať ho. Jednou z foriem je takzvaný nedirektívny rozhovor podľa Rogersa, pri ktorom terapeut pacienta iba počúva, povzbudzuje ho k vyrozprávaniu sa zo svojich trápení a strachu a pritom ho prijíma takého, aký je. V rámci tanatopsychoterapie sa uplatňujú i metódy kognitívnej psychoterapie, najmä logoterapia podľa Frankla. Ide o špeciálny druh psychoterapie, ktorá sa dobre uplatňuje u nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich. Je založená na filozofii života, pričom sa usiluje, aby sa duchovné hodnoty dostali na vedomú úroveň v psychike pacienta. Pri logoterapii pomáha terapeut pacientovi hľadať životný zmysel. Frankl pokladá práve potrebu životného zmyslu za základnú duchovnú a motivačnú potrebu človeka. Poslednou tanatopsychologickou metódou je pastorálna starostlivosť; rozumie sa ňou duchovná starostlivosť o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho pacienta, ktorú vykonávajú spravidla kňazi, alebo iné duchovné osoby. Jej cieľom je duchovná pomoc v utrpení a usmernenie chorého človeka v etickom a duchovnom zmysle tak, aby našiel zmierenie s Bohom, s ľuďmi a so sebou samým. Pastorálna starostlivosť je určená pacientom, ktorí si ju želajú, nikdy sa nesmie nikomu vnucovať; obsahuje terapeutický aspekt, ktorý chýba klasickej psychoterapii a ním je viera v Božiu lásku, odpustenie hriechov, dosiahnutie transcendentna.
Sociálna rovina terminálnej starostlivosti
Sociálna rovina terminálnej starostlivosti zahŕňa spoluprácu ošetrujúceho personálu so zomierajúcim a s jeho rodinou a priateľmi. Ak si to príbuzní želajú, treba im umožniť účasť na terminálnej starostlivosti a prípadne ich usmerniť, poradiť, čo konkrétne môžu urobiť pre svojho blízkeho (vrátane poskytnutia pomoci pri riešení praktických problémov, či duševnej podpory). Ak je chorý členom náboženského spoločenstva a má záujem o pastorálnu starostlivosť, je potrebné umožniť prístup a kontakt duchovným či iným osobám z tohto spoločenstva. Spolupráca s rodinou a známymi predpokladá organizačne riešiť prácu na oddelení tak, aby nevznikali prevádzkové problémy a nedorozumenia. Zabezpečenie týchto kontaktov zomierajúceho s rodinou a s ľuďmi, ktorých má rád, je veľmi dôležité, lebo formou rozlúčky s nimi sa môže ľahšie vyrovnať so svojim odchodom.
Etické aspekty v terminálnej starostlivosti
Etickými zásadami, ktoré uplatňuje zdravotnícky/-a pracovník/-čka v rámci starostlivosti o pacienta v terminálnom štádiu, rozumieme súhrn takých zásad, ktoré sú vyjadrením jeho/jej postojov a vlastností, nevyhnutných na úspešné zvládnutie svojej práce /Bošmanský, Rusnák, 1996/. Zdravotnícky pracovník, ktorý sa chce starať o zomierajúceho, musí vedieť zaujať postoj k sebe samému. Ak svoje city sám pred sebou skrýva, alebo ich úmyselne zapiera, nebude citlivý ani k citom iného človeka. Starostlivosť o ťažko chorých a zomierajúcich však kladie nároky predovšetkým na citovú účasť a až potom na odborné znalosti. Je dôležité naučiť sa akceptovať vlastné pocity, i tie nepríjemné, hľadať odpovede na psychologické, ale aj na duchovné, náboženské otázky /Gulášová, 2008,/.
Autentickosť – to je zásada, ktorá vyjadruje, že od ošetrujúcej osoby sa neočakáva skrývanie sa za profesionálne postoje a predstierané emócie, ale vystupovanie ako osoby so svojimi silnými a slabými stránkami a osobitosťami. Ak pociťuje pri ošetrovaní hnev, súcit, úzkosť, či sympatiu, nesmie ich ignorovať, ale naučiť sa s nimi zaobchádzať a neprenášať ich ďalej bez kontroly, čo teda znamená, že s chorým hovorí aj o svojich pocitoch neistoty a úzkosti, čím ho povzbudí, aby sa odhodlal hovoriť aj on sám o svojich obavách, starostiach a potrebách.
Úprimnosť – znamená to pacientovi vždy hovoriť pravdu a neklamať ho, aj keby to bola neúplná pravda. V prípade, že si pacient žiada informácie, ktoré ošetrujúca osoba nie je kompetentná poskytnúť, tlmočí jeho otázky lekárovi, pričom pacientovi vysvetlí, že mu na ne môže odpovedať iba lekár. Diagnózu, či pravdu o terminálnej chorobe má oznamovať lekár. Ak sa lekár rozhodne zo závažných dôvodov nepovedať pacientovi pravdu, mal by o tom informovať aj zdravotnícky personál. Vhodnosť tohto postupu je diskutabilná, keďže pacient sa neskôr dozvie pravdu o ochorení; vedie to u neho k pocitom podvodu, opustenia, sťažuje sa možnosť prirodzene dospieť do fázy zmierenia. Rozhodnutie lekára o zamlčaní pravdy chorému bráni nájsť partnera pre rozhovor o svojich pocitoch, obavách a napokon o aj o smrti.
Na druhej strane treba upozorniť, že oznámenie o smrteľnej či nevyliečiteľnej chorobe a zlej prognóze musí byť čo najšetrnejšie. Každý pacient si vyžaduje iný, individuálny spôsob, ktorý treba prispôsobiť danej situácii. Oznámenie pravdy takto ťažko chorému pacientovi nikdy nesmie zmariť jeho nádej. Pravda a nádej sa navzájom nevylučujú /Heer, 1969/. Akceptácia pacienta takého, aký je – znamená to zrieknuť sa akéhokoľvek poučovania a hodnotenia pacienta, tolerovať jeho prežívanie a reakcie (aj tie negatívne), čo kladie vysoké nároky na sebadisciplínu.
Trpezlivý, úctivý a láskavý prístup – vyžaduje schopnosť trpezlivo počúvať pacienta a pokojne mu odpovedať, při rozhovore používať oslovenie pán/pani před menom pacienta/pacientky; zahrnúť sem treba aj pozdrav pri príchode a odchode z izby, pri prvom stretnutí predstavenie sa. Ošetrovateľ musí zaobchádzať s pacientom ako s partnerom, ktorý má právo na rešpektovanie svojej individuality, osobnej autonómie a intimity /Štefko, 2003/. V prvom rade sa pacientovi má umožniť rozhodovanie o niektorých detailoch jeho každodenného života, napríklad čo si oblečie, čo bude mať na stolíku, čo bude jesť; teda nevoliť direktívny postup. V prípade, že nepochopí nejakú inštrukciu, je potrebné to znova vysvetliť, avšak bez akejkoľvek nervozity, podráždenosti, či dokonca kriku. Zlé zaobchádzanie a krik vystavujú najmä starších pacientov psychickému stresu, na ktorý môžu reagovať zmätenosťou a celkovým zhoršením ochorenia. Nemožno zabudnúť aj na neverbálnu komunikáciu (napríklad úsmev), je to významný psychoterapeutický prostriedok. Ošetrujúci zdravotnícky personál musí spolupracovať s lekárom pri liečbe bolesti a ďalších nepríjemných príznakov. Bez vedomia a ordinácie lekára nesmie pacientovi podávať nijaké utišujúce alebo iné lieky.
Spolupráca s rodinou pacienta – znamená to umožniť príbuzným, aby sa zapojili do terminálnej starostlivosti. Dôležitou zásadou, vzhľadom na rýchly rozvoj poznatkov a postupov v medicíne a ošetrovateľstve, je aj sústavné odborné vzdelávanie.
Záver
‚Nikto sa nerodí sám a nikto by nemal zomrieť sám‘ – táto veta v sebe nesie dôležitý prvok, ktorý robí umieranie dôstojným, a tým je blízkosť druhého človeka. Prítomnosť druhých ľudí činí z procesu zrodu i skonu sociálny akt, ktorý so znalosťami základného rituálu láskavého doprovodu skutočne môže vytvoriť reálny predpoklad pre dôstojný rámec umierania a smrti. Fyziologická tvár smrti nie je ľuďom známa, a možno preto ju pokladajú za ‚nepatričnú‘, či ‚škaredú‘, čím sa vo všeobecnosti preferuje pohľad na smrť len z tej ‚estetickej‘stránky.
Iste je možné byť svedkom závideniahodnej smrti, teda takej, pri ktorej je zomierajúci kľudný, vyrovnaný a zmierený, a v podobnom stave sa nachádzajú aj všetci v jeho okolí. Dôstojnosť smrti by sme teda mohli vidieť v dôslednom a obetavom ošetrovaní človeka, ktorý našu profesionálnu i laickú starostlivosť potrebuje, a mali by sme sa vedome odkloniť od estetických kritérií, ktoré nám zabraňujú prirodzene prijímať nevyhnutné fyziologické prejavy. Práca ošetrovateľského kolektívu, ktorý sa stará o chorých a zomierajúcich, je veľmi náročná, vyžadujúca adekvátne spoločenské ocenenie. Ošetrovateľky a ošetrovatelia poskytujú svojim pacientom popri odbornej pomoci útechu, povzbudenie a nádej a stoja pri nich do poslednej chvíle s pochopením, že etika terminálnej starostlivosti spočíva v schopnosti zobrať na seba zodpovednosť za svojho pacienta.
Adresa autorky:
Doc. PhDr. Ivica Gulášová, PhD., mim.prof., Narcisová 40, 821 01 Bratislava
Samotný priebeh umierania býva určený najmä druhom ochorenia, somatické poškodenia podmieňujú spôsoby správania a vedú napríklad k depresívnym stavom. Dokonca isté psychické postoje umierajúcich môžu aspoň v určitom rozsahu ovplyvňovať telesné chradnutie. V poslednom štádiu pred vlastnou smrťou sa zomierajúci vyrovnáva s chorobou, zmieruje sa s koncom života, odpútava sa od žitia. Často nastáva eufória, posledný rozkvet síl, charakterizovaná celkom bdelým stavom, záujmom o okolie, o druhých, o verejný život, vyjadruje svoje priania. Sú to posledné okamihy človeka, ktoré by s ním mala zdieľať aj jeho rodina, najbližší. Emočná bolesť, ktorú doteraz pociťoval, ustupuje až celkom vymizne. Zjavuje sa nová nádej, a to nádej, že život, prežité utrpenie a smrť majú hlboký, skrytý zmysel. Cieľom starostlivosti o smrteľne chorých je vo všeobecnosti zlepšiť kvalitu prežívania pri plnohodnotnom naplnení ich opodstatnených potrieb a prianí.
Kľúčové slová
umieranie, umierajúci pacient, hospic, komunikácia s umierajúcim pacientom, smrť
Úvod
Narodenie, život a smrť – tieto tri fenomény predstavujú univerzálnu a nevyhnutnú skúsenosť ľudstva i každého jednotlivca. Smrť, teda individuálny zánik organizmu, zasahuje človeka nielen v oblasti biologickej, ale aj psychickej a sociálnej. Napriek tomu sa neraz zomieranie v zdravotníckej praxi chybne považuje iba za telesný proces /Green, 1998/. V dávnejšej minulosti, keď úmrtnosť ľudí všetkých vekových kategórií bola značná a dosiahnutie veku 50 rokov bolo závideniahodné, sa smrť brala ako niečo ‘zvyčajné‘, či ‚blízke‘; bolo samozrejmosťou, že všetci ľudia umierali doma, obklopení svojimi blízkymi. Až s nastupujúcou industrializáciou a urbanizáciou, ktorá súvisí s expanziou vedeckého poznania a technického pokroku, sa tento obraz od základu zmenil. A tak moderný životný štýl zameraný na funkčnosť, úspech a uspokojovanie materiálnych potrieb, ako aj úsilie predlžovať život za posledné polstoročie definitívne spôsobili, že väčšina ľudí zomiera v nemocniciach, alebo inštitúciách pre starých a nevyliečiteľne chorých /Dufferová, 2002/. Tieto výdobytky však okrem svojho neodškriepiteľného pozitívneho prínosu znamenajú aj tvorbu problémov celkom nových, zvlášť otázok týkajúcich sa postoja k zomierajúcemu. Preto je veľmi dôležité, aby lekári, sestry i ďalší zdravotnícki pracovníci zvládli nielen techniku, ale aj etiku starostlivosti o zomierajúcich pacientov. To kladie zvýšené nároky na ich osobnostné vybavenie, na ich vlastnosti, ako charakter, schopnosť vcítenia sa, zodpovednosť, ochotu vzdelávať sa, schopnosť komunikovať s druhými ľuďmi a vytvárať s nimi hodnotné vzťahy, trpezlivosť, obetavosť, ochotu pracovať na sebe.
Fázy umierania
Smrť je individuálny zánik organizmu, teda aj človeka. V istom slova zmysle sa dá povedať, že človek umiera od narodenia. Genéza smrti je podmienená životom a život je umožňovaný smrťou. Biológovia hovoria o programe života, ktorý sa strieda smrťou, alebo o programe smrti, ktorý sa spúšťa následne po tom, čo bol vyčerpaný program života. Na báze genetického programovania vznikol i pojem smrteľné hodiny /Csontos, 1996/. Ak vezmeme v úvahu, s akou rýchlosťou nastupuje smrť, môžeme rozlíšiť smrť náhlu, rýchlu a pomalú, kde náhla smrť sa asociuje s tragickým prípadom (úraz, autonehoda), pojem rýchla smrť zasa reflektuje chorobu, ktorá je príčinou jej skorého nástupu (infarkt myokardu), pomalá smrť sa v určitom, relatívne dlhom, časovom úseku ohlasuje, avizuje (umierajúci dlho trpí, príbuzní majú čas pripraviť sa na extrémnu stratu).
Z tohto hľadiska sa preto niekedy stretneme aj s pojmami avizovaná a neavizovaná smrť. Zvláštnu kapitolu predstavuje smrť, ktorú si človek spôsobí sám, a to neúmyselne – sebazabitím, alebo úmyselne – sebevraždou. V minulosti, koncom šesťdesiatych a začiatkom sedemdesiatych rokov minulého storočia, neboli zriedkavosťou pokusy opísať priebeh procesu umierania, čiže nájsť jednotlivé spôsoby správania, ktorými prechádzajú viacmenej všetci umierajúci /Kyselica, 1999/. Pritom sa často konštatovalo, že charakteristickou črtou správania sa umierajúcich je jeho nestálosť, menlivosť, takže schematizácia priebehu umierania sa nemôže podariť. Napriek tomu v roku 1972 americká psychiatrička rakúskeho pôvodu E. Kuebler-Rossová publikovala teóriu o štádiách zomierania, ktorá pomáha lepšie porozumieť umierajúcim a nakoniec konať v súlade s ich individualitou a vyhnúť sa vyvodeniu nesprávnych záverov. Je potrebné však zdôrazniť, že fázy, ktoré možno načrtnúť, dovoľujú len veľmi hrubú orientáciu. V priebehu umierania môžu niektoré stupne úplne chýbať alebo ich poradie môže byť zmenené. Už ukončené fázy sa môžu zjaviť znovu. Pravdaže, samotný priebeh býva určený najmä druhom ochorenia, somatické poškodenia podmieňujú iné spôsoby správania a vedú napríklad k depresívnym stavom. Naopak, isté psychické postoje umierajúcich môžu aspoň v určitom rozsahu ovplyvňovať ich telesné chradnutie.
Podľa Kuebler-Rossovej rozlišujeme päť fáz umierania.
Prvá fáza – neochota prijať pravdu a izolácia, šok, popretie reality: ‚Ja nie!‘ Prvú fázu tvorí primárna reakcia umierajúceho na osud. Veľmi často ju prežíva ako šok, a to tým viac, ak poznanie reality odhalí náhoda, alebo ak sa niekoľkotýždňové dohady zrazu, neočakávane potvrdia. Správanie postihnutých v tejto fáze je často impulzívne a nekontrolované, dochádza k spochybňovaniu klinických nálezov, podozrievanie lekárov z omylu, niekedy k obráteniu sa na iných odborníkov v snahe vyvrátiť pôvodný nález či diagnózu. Obrana pred vlastným osudom zachádza tak ďaleko, že sa obavy z vlastnej smrti prenášajú na iných pacientov, popretím a potlačením faktu sa uvádza do chodu mechanizmus, ktorý možno pozorovať aj pri iných konfliktných situáciách, pričom pacient odmietne nevyhnutné diagnostické úkony a liečebné opatrenia s tým, že ich nepotrebuje. Hrozí aj nebezpečenstvo samovraždy.
Druhá fáza – Hnev, vzbura, rezonantná afektívna reakcia: ‚Prečo práve ja? Prečo práve ja musím byť chorý, a vy nie?!‘ Túto fázu charakterizuje začínajúce sa vyrovnávanie, zmierovanie sa pacienta s osudom, čo sa navonok prejavuje hnevom, výbušnosťou až agresivitou. Umierajúci poznáva nezvratnosť situácie a zúfalo sa jej bráni, sám sa pritom javí ako nespravodlivý a najmä nevďačný, pričom sa jeho výbuchy hnevu obracajú aj proti ľuďom, ktorí mu chcú to najlepšie alebo ku ktorým ho viažu osobitne hlboké citové putá. Dostáva sa do konfliktu s ošetrujúcim personálom. Reakcia okolia, ktoré umierajúceho nechápe, vedie k zvýšenej izolácii a tak niekedy bývajú prejavy pacienta menej výrazné, akoby mal len zlú náladu. Často sa jeho hnev môže obracať i dovnútra, pričom niekedy sa dá pozorovať výrazný sklon k sebatrýzneniu a sebatrestaniu. Tieto výbuchy hnevu v podstate zodpovedajú volaniu o pomoc a vyvierajú z bezmocnosti človeka odsúdeného na smrť, čo si vyžaduje hlboké pochopenie zo strany okolia.
Tretia fáza – Vyjednávanie: ‘Možno predsa len nie ja, ešte nie.‘ Správanie pacienta sa v tejto fáze mení, zdá sa, akoby sa trochu vyrovnal so skutočnosťou a začína akoby ‚vyjednávať‘ s osudom (respektíve s Bohom, s vyššou mocou) o čas. Prejavuje sa to stanovením si cieľov, ktorých sa chce ešte dožiť (napríklad okrúhle jubileum, svadba detí, vnúčatá apod.). Objavuje sa aj iracionálna nádej, že sa nič zlé nestane. Môže zreteľne vystúpiť aj blúdenie medzi nádejou a istotou, prípadne sa pacient začne snažiť získať informácie nových liečebných postupov, terapeutických pokusov v iných zariadeniach, pedantne kontrolovať svoju liečbu; to všetko v snahe dosiahnuť odklad neodvratného.
Štvrtá fáza – Depresia, zúfalstvo: ‘Aký to má pre mňa zmysel, čo to pre mňa znamená?‘ Začiatok tejto fázy veľmi závisí od telesného stavu umierajúceho. Toto štádium nastupuje zvyčajne vtedy, keď choroba výrazne pokročila a pacient viditeľne stráca fyzické sily, takže on i jeho okolie si uvedomujú, že je nevyliečiteľne chorý; táto fáza môže prebiehať veľmi nenápadne, pacient akoby potichu hľadal zmysel svojho utrpenia, života a smrti. Vzdá sa nereálnych nádejí a výhovoriek, od ošetrujúceho personálu nič nežiada, len ticho sedí či leží. Depresiu vyvoláva ľútosť, že musí všetko opustiť, rozlúčiť sa so všetkými osobami, s ktorými má vzťah; uvedomuje si, že končí jeho úloha v rodine, zamestnaní a spoločnosti. Základná depresívna nálada núti niekedy umierajúceho k tomu, aby žiadal o ‚vyslobodzujúcu injekciu‘, ktorou by si skrátil proces čakania na smrť, alebo sa objaví náhly pokus o samovraždu. Je nepochybné, že práve tu je dôležité rozpoznať depresívny stav a pomôcť pacientovi vyrovnať sa s osudom.
Piata fáza – Akceptácia, prijatie, zmierenie: ‘Áno, ak to musí byť, prijímam to.‘
V poslednom štádiu pred vlastnou smrťou sa zomierajúci vyrovnáva s chorobou, zmieruje sa s koncom života, odpútava sa od žitia. Niekoľko dní pred koncom života často nastáva eufória, teda posledný rozkvet síl, charakterizovaná celkom bdelým stavom a podielom na živote. Pacient sa začne zaujímať o okolie, o druhých, o verejný život, vyjadruje svoje priania. Sú to posledné okamžiky človeka, pri ktorých by túto jeho poslednú spoločnú radosť mala zdieľať jeho rodina, či najbližší. Emočná bolesť, ktorú doteraz pociťoval, ustupuje až celkom vymizne. Zjavuje sa nová nádej, a to nádej, že život, prežité utrpenie a smrť majú hlboký, skrytý zmysel. Veriaci túto nádej vkladajú v Boha, v transcendentno, ale aj ostatní ľudia nachádzajú svoj individuálny zmysel. Možno konštatovať, že pre pacienta je ideálne dospieť a pomôcť mu dospieť až k tomuto stavu, k zmiereniu. Následne eufóriu vystrieda smrteľná kóma. Umierajúci prestáva reagovať na slová, vzdiaľuje sa od života, na ktorý už nemá silu /Munzarová, 2005/.
Komplexná terminálna starostlivosť
Cieľom starostlivosti o smrteľne chorých je vo všeobecnosti zlepšiť kvalitu prežívania pri plnohodnotnom naplnení ich opodstatnených potrieb a prianí. Príkladom vyjadrenia týchto potrieb môže byť aj americká Charta zomierajúcich, podľa ktorej má takýto pacient právo:
- na to, aby sa s ním zaobchádzalo až do smrti ako s ľudskou bytosťou
- na nádej, a nezáleží na tom, že sa mení jeho životná perspektíva
- vyjadriť svoje pocity a emócie týkajúce sa blízkej smrti
- podieľať sa na rozhodnutiach týkajúcich sa starostlivosti o neho
- na stálu zdravotnícku starostlivosť, napriek tomu, že sa cieľ ‚uzdravenia‘ jeho choroby mení na ‚zachovanie pohodlia a kvality života‘
- nezomrieť opustený
- byť ušetrený bolesti
- na poctivé odpovede na svoje otázky
- nebyť klamaný
- na pomoc rodiny a na pomoc pre rodinu v súvislosti s prijatím svojej smrti
- zomrieť pokojne a dôstojne
- uchovať si svoju individualitu
- na láskavé pochopenie svojich rozhodnutí a názorov
- byť ošetrovaný pozornými, citlivými a skúsenými ľuďmi, ktorí sa pokúsia porozumieť pacientovým potrebám a ktorí budú prežívať zadosťučinenie z toho, že mu budú pomáhať tvárou v tvár smrti
Za pozornosť stojí aj vznik závažného dokumentu schváleného parlamentom Rady Európy s názvom Práva umierajúcich a terminálne chorých. Uvedená charta je výsledkom práce interdisciplinárneho tímu odborníkov; v obsiahlom texte je vyvážene pojednávané o práve každého člověka na sebaurčenie a o nutnej ochrane každého čudského života.
Právo na sebaurčenie je potrebné chápať predovšetkým z hľadiska prístupu k pravdivým informáciám, právo na ochranu života zase z hľadiska odmietnutia aktívnych foriem eutanázie, pričom žiadosti chorého, aby bolo upustené od zaťažujúcich a problematicky úspešných lekárskych zásahov, je možné vyhovieť. Myšlienka dôstojnej smrti nachádza svoj výraz v ukončení marnej liečby. Nikto však nemá byť v procese umierania ‚odložený‘ či opustený /Moos, 2001/.
Paliatívna medicína alebo útešná medicína predstavuje ucelený a nádejný systém pomoci umierajúcim a ich rodinám. Možno ju poskytovať vo zvláštnych zariadeniach, ktoré sa volajú hospice, a je nutné i možné túto formu pomoci zakomponovať do súčasného systému takzvanej ‚víťaznej‘ medicíny. Výraz hospic môžeme preložiť ako ‚útulok‘ či ‚útočisko‘; pod týmto pojmom vlastne rozumieme zariadenie, ktoré vytvára vhodné miesto pre všetkých chorých v terminálnom štádiu, ktorí chcú zvyšok svojho života dožiť prostredí, ktoré im poskytne bio-psycho-sociálny a spirituálny komfort. Do starostlivosti o umierajúceho je potrebné opäť zapojiť aj rodinu; celkom oprávnene sa teda môže hovoriť o hospicovom hnutí. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (ďalej SZO) paliatívna medicína je liečba a starostlivosť o chorých, ktorých choroba nereaguje na kuratívnu liečbu. Najdôležitejšia je liečba bolesti a symptómov, rovnako ako riešenie psychologických, sociálnych a duchovných problémov chorých.
Cieľom paliatívnej medicíny je dosiahnutie čo najlepšej kvality života chorých a ich rodín. SZO ďalej konštatuje, že paliatívna starostlivosť:
- podporuje život a považuje umieranie za normálny proces – ani neurýchľuje, ani neoddiaľuje smrť
- poskytuje úľavu od bolesti a od iných obťažujúcich symptómov
- začleňuje do starostlivosti o pacienta psychické a duchovné aspekty
- vytvára podporný systém, ktorý umožňuje pacientom žiť čo najaktívnejší život až do smrti
- vytvára podporný systém, ktorý pomáha rodine vyrovnať sa s pacientovou chorobou a so zármutkom po jeho smrti
Ak má byť náročná úloha v starostlivosti o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho pacienta správna a etická, musí byť úplná, čo znamená, že sa musí realizovať vo všetkých rovinách ľudskej existencie: v biologickej, psychologickej, sociálnej, ale aj spirituálnej.
Podľa holistického (celistvého, totálneho) prístupu sa v náhľade na človeka ako celok tieto roviny môžu navzájom veľmi ovplyvňovať, preto je žiaduce, aby sa zdravotníckymi pracovníkmi ošetrujúcimi v komplexnej terminálnej starostlivosti ani jedna z nich neignorovala, nezanedbávala.
Biologická rovina terminálnej starostlivosti
Biologická (telesná, somatická) rovina v terminálnej starostlivosti zahŕňa tri podstatné okruhy: liečba bolesti, symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí, ošetrovanie. Liečba bolesti – túto liečbu riadi lekár, ktorý ordinuje pacientovi analgetiká na zmiernenie bolesti. Ošetrujúca osoba poskytuje lekárovi informácie o charaktere a intenzite bolesti, o jej priebehu počas dňa, ako aj o reakciách pacienta na podané lieky.
Symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí – úlohou tejto liečby je odstraňovať a zmierňovať mnohé nepríjemné prejavy (symptómy) choroby, ktoré ju sprevádzajú (napríklad horúčka, dehydratácia, zápcha, hnačka, svrbenie); lekár môže ordinovať potrebné liečebné opatrenia.
Ošetrovateľská starostlivosť zahŕňajúca príjem stravy u pacienta, respektíve kŕmenie, udržiavanie čistoty tela, bielizne (aj po vyprázdňovaní), úpravu postele, polohovanie (ako súčasť prevencie vzniku dekubitov), zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín (ako súčasť prevencie dehydratácie), ochranu pred chladom či prílišným teplom, pravidelné vetranie (dostatek čerstvého vzduchu), mobilizáciu pacienta, aplikáciu a výmenu pomôcok používaných pacientom. Ošetrujúca osoba pritom rešpektuje právo pacienta na intimitu a súkromie (použitím závesu, španielskej steny, vykázaním nepovolaných osôb z miestnosti)/Gulášová, 2008/.
Psychologická rovina terminálnej starostlivosti
Pojmom starostlivosť na psychologickej úrovni v terminálnom štádiu života pacienta sa rozumie uskutočňovanie psychoterapie zomierajúceho, takzvanej tanatopsychoterapie, ktorá si vytyčuje nasledujúce ciele:
- zvládnutie ťažkostí, ktoré vyplývajú z realizácie somatickej liečby (príkladom sú dôsledky pri použití chemoterapie, rádioterapie a iných liečebných postupov)
- psychologické zvládnutie bolesti
- pomoc pri vyrovnávaní sa s faktom choroby a akceptovaní vlastného zomierania a smrti
- pomoc chorému na čo najlepšie využitie zostávajúceho času k naplneniu, sebarealizácii, osobnostnému vyzretiu
- pomoc zomierajúcemu pri hľadaní a nachádzaní zmyslu života a smrti, duchovného naplnenia /Gulášová, 2008/.
Na dosiahnutie týchto cieľov tanatopsychoterapia využíva nasledujúce prostriedky:
terapeutický vzťah a neverbálnu komunikáciu.
Terapeutický vzťah – vzniká medzi lekárom a pacientom a medzi sestrou/ošetrujúcou osobou a pacientom. Vytvára sa hneď pri prvom vzájomnom kontakte a jeho kvalita závisí od schopnosti empatie lekára a sestry. Nesprávne zvládnutý vzťah z ich strany môže pacienta psychicky traumatizovať alebo viesť k jeho prílišnej závislosti od zdravotníka (takzvaná afiliácia).
Neverbálna komunikácia – táto forma komunikácie sprostredkúva informácie mimoslovnými prostriedkami.
To znamená, že na pacienta vplývame nielen tým, čo mu hovoríme, ale aj tým, ako mu to hovoríme, ako sa na neho pozeráme, ako gestikulujeme, či sa ho dotýkame a podobne. Pri neverbálnej komunikácii pacient vníma:
- paralingvistickú stránku reči – hlasitosť reči, výšku hlasu, rýchlosť a čas trvania reči, členenie a plynulosť reči, štylistickú úroveň reči
- zrakový kontakt – ak sa rozprávame s pacientom, pozeráme sa mu do očí; uhýbanie pohľadom vyvoláva nedôveru a podozrenie z neúprimnosti, ak teda nechceme komunikovať, zrakový kontakt nevytvárame
- vzdialenosť medzi komunikujúcimi (takzvaná proxemika) – vyjadruje v metroch alebo centimetroch vzdialenosť medzi komunikujúcimi, pričom môže byť horizontálna alebo vertikálna; podľa vzdialenosti rozoznávame intímnu sféru (15-30 cm), osobnú sféru (45-70 cm), sociálnu sféru (1,5-3,5 m) a verejnú sféru (nad 5 m). Vstup druhého človeka do niektorej z týchto sfér závisí od sociálnej situácie a povahy jednotlivca. Ošetrujúca osoba sa dostáva pri výkone svojho povolania a poskytovaní pomoci do osobnej a intímnej sféry pacienta. Pri ošetrovaní zomierajúcich veľa ráz pozorujeme zväčšovanie vzdialenosti medzi pacientom a ošetrujúcim personálom i lekármi. Je to neklamný znak, že možnosť záchrany života nie je v dohľade, čo pacient väčšinou pochopí a ešte viac trpí. Zdravotník, ktorý chce ošetrovať zomierajúceho pacienta a zmierniť jeho ťažkosti, nesmie natrvalo opúšťať jeho osobnú a intímnu sféru
- dotykový kontakt s druhou osobou (takzvaná haptika) – dotyk je významný spôsob komunikácie, a to najmä u starých, nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich pacientov; vyjadruje sa ním účasť, porozumenie a podpora (napríklad držaním za ruku, pohladením a podobne). Dotykovú komunikáciu predstavuje aj spôsob, akým ošetrujúca osoba realizuje ošetrovateľskú starostlivosť (napríklad pri toalete, polohovaní, ošetrovaní dekubitov); ak je pri týchto úkonoch bezohľadná a nešetrná, dotykmi vlastne vyjadruje svoj nezáujem, neúčasť alebo dokonca odpor
- posturológia – znamená zaujímanie polôh a postojov pri reči; patrí sem aj neuvedomelá imitácia polôh druhých ľudí, čo môže byť znakom sympatie
- mimika a pantomimika – ide o celkový výraz tváre a gestikuláciu pri reči; v psychoterapii zomierajúcich, ale aj všeobecne má osobitný význam úsmev, ktorým možno vyjadriť
- povzbudenie, priateľstvo, náklonnosť, podporu a láskavosť
- Úsmevom môžeme zmierniť i nepríjemnú správu, avšak v kontakte s pacientom je potrebné sa vyvarovať akýchkoľvek ironických úškrnov, ktoré ho veľmi zraňujú; pacient má totiž pocit závislosti voči ošetrujúcemu personálu a tento pocit je pre neho nepríjemný a stiesňujúci/ Green, 1999
Metódami tanatopsychoterapie sú: počúvanie a rozhovor; špeciálne psychoterapeutické techniky.
Počúvanie a rozhovor – naučiť sa umeniu počúvať a viesť rozhovor nie je ľahké, ale mali by to ovládať všetci zdravotnícki pracovníci, ktorí sa starajú o chorých v terminálnom štádiu alebo o starých ľudí.
Špeciálne psychoterapeutické techniky – ide o odborné techniky, ktoré sa zvyčajne nedajú používať bez špeciálneho psychoterapeutického výcviku; ovláda ich psychológ a psychiater, ostatný zdravotnícky personál ich nemusí ovládať, ale je výhodou, ak je s nimi oboznámený. V tanatopsychoterapii sa využívajú v závislosti od štádia choroby a stavu pacienta viaceré psychoterapeutické techniky – racionálna psychoterapia, kognitívna psychoterapia podľa Becka, relaxačné techniky (akými sú autogénny tréning, jóga, meditácia), sugestívna psychoterapia zakladajúca sa na sugescii a nekritickom prijímaní myšlienok. Ďalšiu metódu, dostupnú a vhodnú aj pre špeciálne nevycvičený personál, predstavuje empatická psychoterapia, ktorej základom sú rozhovory so zomierajúcim o jeho chorobe a ťažkostiach, spojené s ochotou a trpezlivosťou počúvať ho. Jednou z foriem je takzvaný nedirektívny rozhovor podľa Rogersa, pri ktorom terapeut pacienta iba počúva, povzbudzuje ho k vyrozprávaniu sa zo svojich trápení a strachu a pritom ho prijíma takého, aký je. V rámci tanatopsychoterapie sa uplatňujú i metódy kognitívnej psychoterapie, najmä logoterapia podľa Frankla. Ide o špeciálny druh psychoterapie, ktorá sa dobre uplatňuje u nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich. Je založená na filozofii života, pričom sa usiluje, aby sa duchovné hodnoty dostali na vedomú úroveň v psychike pacienta. Pri logoterapii pomáha terapeut pacientovi hľadať životný zmysel. Frankl pokladá práve potrebu životného zmyslu za základnú duchovnú a motivačnú potrebu človeka. Poslednou tanatopsychologickou metódou je pastorálna starostlivosť; rozumie sa ňou duchovná starostlivosť o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho pacienta, ktorú vykonávajú spravidla kňazi, alebo iné duchovné osoby. Jej cieľom je duchovná pomoc v utrpení a usmernenie chorého človeka v etickom a duchovnom zmysle tak, aby našiel zmierenie s Bohom, s ľuďmi a so sebou samým. Pastorálna starostlivosť je určená pacientom, ktorí si ju želajú, nikdy sa nesmie nikomu vnucovať; obsahuje terapeutický aspekt, ktorý chýba klasickej psychoterapii a ním je viera v Božiu lásku, odpustenie hriechov, dosiahnutie transcendentna.
Sociálna rovina terminálnej starostlivosti
Sociálna rovina terminálnej starostlivosti zahŕňa spoluprácu ošetrujúceho personálu so zomierajúcim a s jeho rodinou a priateľmi. Ak si to príbuzní želajú, treba im umožniť účasť na terminálnej starostlivosti a prípadne ich usmerniť, poradiť, čo konkrétne môžu urobiť pre svojho blízkeho (vrátane poskytnutia pomoci pri riešení praktických problémov, či duševnej podpory). Ak je chorý členom náboženského spoločenstva a má záujem o pastorálnu starostlivosť, je potrebné umožniť prístup a kontakt duchovným či iným osobám z tohto spoločenstva. Spolupráca s rodinou a známymi predpokladá organizačne riešiť prácu na oddelení tak, aby nevznikali prevádzkové problémy a nedorozumenia. Zabezpečenie týchto kontaktov zomierajúceho s rodinou a s ľuďmi, ktorých má rád, je veľmi dôležité, lebo formou rozlúčky s nimi sa môže ľahšie vyrovnať so svojim odchodom.
Etické aspekty v terminálnej starostlivosti
Etickými zásadami, ktoré uplatňuje zdravotnícky/-a pracovník/-čka v rámci starostlivosti o pacienta v terminálnom štádiu, rozumieme súhrn takých zásad, ktoré sú vyjadrením jeho/jej postojov a vlastností, nevyhnutných na úspešné zvládnutie svojej práce /Bošmanský, Rusnák, 1996/. Zdravotnícky pracovník, ktorý sa chce starať o zomierajúceho, musí vedieť zaujať postoj k sebe samému. Ak svoje city sám pred sebou skrýva, alebo ich úmyselne zapiera, nebude citlivý ani k citom iného človeka. Starostlivosť o ťažko chorých a zomierajúcich však kladie nároky predovšetkým na citovú účasť a až potom na odborné znalosti. Je dôležité naučiť sa akceptovať vlastné pocity, i tie nepríjemné, hľadať odpovede na psychologické, ale aj na duchovné, náboženské otázky /Gulášová, 2008,/.
Autentickosť – to je zásada, ktorá vyjadruje, že od ošetrujúcej osoby sa neočakáva skrývanie sa za profesionálne postoje a predstierané emócie, ale vystupovanie ako osoby so svojimi silnými a slabými stránkami a osobitosťami. Ak pociťuje pri ošetrovaní hnev, súcit, úzkosť, či sympatiu, nesmie ich ignorovať, ale naučiť sa s nimi zaobchádzať a neprenášať ich ďalej bez kontroly, čo teda znamená, že s chorým hovorí aj o svojich pocitoch neistoty a úzkosti, čím ho povzbudí, aby sa odhodlal hovoriť aj on sám o svojich obavách, starostiach a potrebách.
Úprimnosť – znamená to pacientovi vždy hovoriť pravdu a neklamať ho, aj keby to bola neúplná pravda. V prípade, že si pacient žiada informácie, ktoré ošetrujúca osoba nie je kompetentná poskytnúť, tlmočí jeho otázky lekárovi, pričom pacientovi vysvetlí, že mu na ne môže odpovedať iba lekár. Diagnózu, či pravdu o terminálnej chorobe má oznamovať lekár. Ak sa lekár rozhodne zo závažných dôvodov nepovedať pacientovi pravdu, mal by o tom informovať aj zdravotnícky personál. Vhodnosť tohto postupu je diskutabilná, keďže pacient sa neskôr dozvie pravdu o ochorení; vedie to u neho k pocitom podvodu, opustenia, sťažuje sa možnosť prirodzene dospieť do fázy zmierenia. Rozhodnutie lekára o zamlčaní pravdy chorému bráni nájsť partnera pre rozhovor o svojich pocitoch, obavách a napokon o aj o smrti.
Na druhej strane treba upozorniť, že oznámenie o smrteľnej či nevyliečiteľnej chorobe a zlej prognóze musí byť čo najšetrnejšie. Každý pacient si vyžaduje iný, individuálny spôsob, ktorý treba prispôsobiť danej situácii. Oznámenie pravdy takto ťažko chorému pacientovi nikdy nesmie zmariť jeho nádej. Pravda a nádej sa navzájom nevylučujú /Heer, 1969/. Akceptácia pacienta takého, aký je – znamená to zrieknuť sa akéhokoľvek poučovania a hodnotenia pacienta, tolerovať jeho prežívanie a reakcie (aj tie negatívne), čo kladie vysoké nároky na sebadisciplínu.
Trpezlivý, úctivý a láskavý prístup – vyžaduje schopnosť trpezlivo počúvať pacienta a pokojne mu odpovedať, při rozhovore používať oslovenie pán/pani před menom pacienta/pacientky; zahrnúť sem treba aj pozdrav pri príchode a odchode z izby, pri prvom stretnutí predstavenie sa. Ošetrovateľ musí zaobchádzať s pacientom ako s partnerom, ktorý má právo na rešpektovanie svojej individuality, osobnej autonómie a intimity /Štefko, 2003/. V prvom rade sa pacientovi má umožniť rozhodovanie o niektorých detailoch jeho každodenného života, napríklad čo si oblečie, čo bude mať na stolíku, čo bude jesť; teda nevoliť direktívny postup. V prípade, že nepochopí nejakú inštrukciu, je potrebné to znova vysvetliť, avšak bez akejkoľvek nervozity, podráždenosti, či dokonca kriku. Zlé zaobchádzanie a krik vystavujú najmä starších pacientov psychickému stresu, na ktorý môžu reagovať zmätenosťou a celkovým zhoršením ochorenia. Nemožno zabudnúť aj na neverbálnu komunikáciu (napríklad úsmev), je to významný psychoterapeutický prostriedok. Ošetrujúci zdravotnícky personál musí spolupracovať s lekárom pri liečbe bolesti a ďalších nepríjemných príznakov. Bez vedomia a ordinácie lekára nesmie pacientovi podávať nijaké utišujúce alebo iné lieky.
Spolupráca s rodinou pacienta – znamená to umožniť príbuzným, aby sa zapojili do terminálnej starostlivosti. Dôležitou zásadou, vzhľadom na rýchly rozvoj poznatkov a postupov v medicíne a ošetrovateľstve, je aj sústavné odborné vzdelávanie.
Záver
‚Nikto sa nerodí sám a nikto by nemal zomrieť sám‘ – táto veta v sebe nesie dôležitý prvok, ktorý robí umieranie dôstojným, a tým je blízkosť druhého človeka. Prítomnosť druhých ľudí činí z procesu zrodu i skonu sociálny akt, ktorý so znalosťami základného rituálu láskavého doprovodu skutočne môže vytvoriť reálny predpoklad pre dôstojný rámec umierania a smrti. Fyziologická tvár smrti nie je ľuďom známa, a možno preto ju pokladajú za ‚nepatričnú‘, či ‚škaredú‘, čím sa vo všeobecnosti preferuje pohľad na smrť len z tej ‚estetickej‘stránky.
Iste je možné byť svedkom závideniahodnej smrti, teda takej, pri ktorej je zomierajúci kľudný, vyrovnaný a zmierený, a v podobnom stave sa nachádzajú aj všetci v jeho okolí. Dôstojnosť smrti by sme teda mohli vidieť v dôslednom a obetavom ošetrovaní človeka, ktorý našu profesionálnu i laickú starostlivosť potrebuje, a mali by sme sa vedome odkloniť od estetických kritérií, ktoré nám zabraňujú prirodzene prijímať nevyhnutné fyziologické prejavy. Práca ošetrovateľského kolektívu, ktorý sa stará o chorých a zomierajúcich, je veľmi náročná, vyžadujúca adekvátne spoločenské ocenenie. Ošetrovateľky a ošetrovatelia poskytujú svojim pacientom popri odbornej pomoci útechu, povzbudenie a nádej a stoja pri nich do poslednej chvíle s pochopením, že etika terminálnej starostlivosti spočíva v schopnosti zobrať na seba zodpovednosť za svojho pacienta.
Adresa autorky:
Doc. PhDr. Ivica Gulášová, PhD., mim.prof., Narcisová 40, 821 01 Bratislava
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2011
