ETAPOVÉ OPERACE JATER

Prof. R. Adam v roce 2000 publikoval novou chirurgickou techniku v léčbě dříve neresekovatelných jaterních metastáz, tzv. etapové operace s uplatněním indukční chemoterapie a s využitím podvazu či embolizace větve v. portae. Operace je indikována v případě bilobární lokalizace jaterních metastáz KRK neodstranitelných jednou operací. Strategie etapové operace spočívá v plánování dvou operačních výkonů, při nichž se nejprve v jedné době resekují metastázy v jedné polovině jater s podvazem kontralaterální větve v. portae (či její radiologickou embolizací) a následně se ve druhé době provádí resekce kontralaterálních metastáz. Odložená operace se provádí v intervalu 4–8 týdnů, při kterých se provádí většinou intervalová chemoterapie (dva cykly) s následujícím restagingem. Morbidita prvního resekčního výkonu se pohybuje okolo 8 %, mortalita 0–0,5 %, morbidita druhého resekčního výkonu je okolo 10 %, mortalita narůstá na stále přijatelných 0–3 %. Druhá resekce je však v cca 25 % kontraindikována mj. pro nedostatečný volum jater – nedostatečný efekt podvazu větve v. portae (cca 4 %) či pro progresi nádorového onemocnění (88 %!). Tento drop-out cca 25% vedl k myšlence zkrácení intervalu (4–8 týdny) na interval řádově dnů a vytvoření akcelerované etapové operace. K tomu bylo zapotřebí vytvořit zrychlenou techniku indukované hypertrofie jaterní tkáně, protože standardní embolizace či ligatura větve v. portae vede k nárůstu cca 20–46 % parenchymu během cca 3–4 týdnů. Největší limitací je vznik arterio-portálních a porto-portálních kolaterál ihned po embolizaci či podvazu. Proto přichází v roce 2011 dr. Lang s technikou ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy), kdy se podvaz větve v. portae během první etapy pojí i s protnutním jaterního parenchymu, čímž se zabraňuje vzniku výše uvedených kolaterál a dosahuje se rychlejší indukce jaterního parenchymu v řádu 7–9 dnů. V současnosti jde stále o dosud vyvíjející se techniku zatíženou vysokou morbiditou, ale i vyšší mortalitou. Byly přineseny zprávy o ně kterých zajímavých modifikacích: hybridní ALPPS, kdy se kombinuje parenchymální chirurgická transekce s radiologickou embolizací větve v. portae za 1–4 dny. Jinou modifikací je tzv. ALTPS, kdy v zájmu snížení morbidity prvního výkonu se jaterní parenchym neprotíná, ale stahuje peroperačně zavedeným turniketem. Oba způsoby etapových operací – standardní etapová operace i akcelerovaná – ALPPS mají řadu teoretických výhod. U standardní formy je např. možné první fázi spojit i s event. resekcí primárního nádoru v případě příznivých lokalizací synchronního do jater metastazujícího KRK. V současnosti byla zorganizována evropská studie porovnávající veškerá data – tedy nejen perioperační, ale i onkologická, obou technik etapových operací – standardní a akcelerované. Závěrem lze shrnout, že etapové operace jater, ať již ve standardním provedení, či v akcelerované podobě, znamenají velkou naději v radikální léčbě do jater metastazujícího KRK.