Epidemiologie plicního karcinomu v České republice a připravované změny TNM klasifikace

Incidence bronchogenního karcinomu (BCA) v České republice (ČR) u mužů od poloviny 90. let mírně poklesla, avšak stále je jednou z nejvyšších v Evropě i ve světě. U žen podle posledních dostupných údajů UZIS z roku 2005 trvá nárůst incidence tohoto onemocnění.
V tomto sdělení bychom rádi popsali stav nejdůležitějších epidemiologických ukazatelů tohoto onemocnění do roku 2005 a dále informovali o připravovaných novinkách v TNM klasifikaci. Údaje o incidenci jsou v tab. 1 a v grafu č. 1 i včetně vývoje mortality.

Z tabulky vyplývá, že vrchol incidence byl u mužů v 80. a 90.letech (1996 = 102,3/100 000), u žen byla zatím nejvyšší incidence v roce 2005 (30,8/100 000). V roce 2003 byl BCA diagnostikován u 4 596 a v roce 2005 u 4 632 mužů, žen ve stejných letech bylo diagnostikováno 1 399 a 1 617.

Jak se měnila incidence u různých typů nádorů v letech 1980 až 2005 uvádí následující grafy 2 a 3.

Počty nemocných hlášených v krajích ČR se dosti liší. Nejvíce mužů v přepočtu na 100 000 bylo hlášeno v roce 2005 v Ústeckém kraji – 117/100 000, nejméně v Jihomoravském kraji. Nejvyšší incidence BCA u žen byla v Praze – 49/100 000, nejnižší byla v Jihomoravském a Olomouckém kraji. Ostatní údaje z vybraných krajů ČR jsou v tabulce 2.

Rozdíly ve frekvenci diagnostiky BCA dobře ukazuje obrázek České republiky s vyznačenou intenzitou výskytu BCA v roce 2005:

Z údajů o úmrtnosti na BCA v letech 1940 až 2005 vyplývá, že se počet mužů a žen zemřelých na toto onemocnění v ČR v tomto období zvýšil cca 10krát. Viz tabulka 3.

Pokud srovnáme starší údaje s výše uvedenými, vidíme, že se situace přes veškerou dosavadní snahu nelepší. BCA byl v roce 2005 nejčastěji smrtícím nádorem u mužů s 83,5/100 000 zemřelými před kolorektálním karcinomem (42,6/100 000) a karcinomem prostaty s 27,7/100 000. Viz tabulka 4.

BCA byl třetím nejčastěji smrtícím nádorem u žen (za karcinomem prsu 36,5/100 000 a kolorektálním karcinomem 29,1/100 000) s počtem zemřelých žen 26,1/100 000. Viz tabulka 5.

V našem sdělení dále budeme informovat o věkové struktuře nemocných s BCA, stavu diagnostika a léčby.

Připravované změny TNM klasifikace plicního karcinomu.
Jak se vyvíjelo zastoupení jednotlivých TNM stadií v sestavě všech nemocných s BCA v ČR a v různých klinických studiích v ČR i v zahraničí ukazuje tabulka 6. Z ní jasně vyplývá, že ubývá nemocných diagnostikovaných v časných stadiích, pravděpodobně zpřesněním diagnostiky (CT, CT/PET).

V současnosti platí 6. edice TNM klasifikace zveřejněná v roce 2002, česká verze pak byla uveřejněna v roce 2004. Jde o vlastně o kopii 5. edice publikované v roce 1997, která nedoznala v posledních 11 letech změny. Tato doporučení byla založena na studii souboru nemocných s BCA čítajících 5 319 nemocných z jedné instituce, léčených především chirurgicky. Dle současných kritiků neprošla dostatečnou „validizací“ jak interní, tak i externí. Během let, kdy byla tato klasifikace používána, narůstal počet jejich kritiků, objevovaly se studie prokazující i uvnitř jednotlivých kategorií (např. T1) podskupiny s odlišnou prognózou. Tak bylo např. prokázáno ve studii 244 nemocných s NSCLC ve stadiu TNM IA, že je rozdílné 5leté přežívání v podskupině nemocných s malým nádorem pod 2 cm ve srovnání s osobami s nádorem velkým mezi 2–3 cm. Ve skupině 161 nemocných s „malým“ nádorem, T1 ≤ 2 cm, bylo 5leté přežívání dosaženo v 77,2 %, zatímco ve skupině 83 nemocných s T1 ≥ 2 cm bylo 5leté přežití pouze v 60,3 %, p = 0,03. (Port JP et al.,CHEST 2003, 124, 1828–33)

Vyvstala otázka, zdali by se neměla dosavadní klasifikace přehodnotit.
V roce 1998 byl při IASLC ustaven „Lung Cancer Staging Project“, který vytvořil novou databázi a organizoval tvorbu nového doporučení pro 7. edici TNM klasifikace BCA. Databáze zahrnovala nemocné z let 1990–2000 a obsahovala údaje o více než 100 000 pacientech s BCA. Pro analýzu byla použita data od 81 015 z nich. 67 725 mělo nemalobuněčnou plicní rakovinu (NSCLC) a 13 290 malobuněčnou (SCLC). Výsledkem jsou statisticky ověřené návrhy změn, které mají lépe charakterizovat jednotlivé skupiny nemocných, lépe určují jejich prognózu a vzájemně se co nejméně překrývají.

Je navrženo, aby se charakteristika T1 rozdělila na podskupinu T1a, tedy nádor ≤ 2 cm a podskupinu T1b s nádorem větším než 2 cm a menším než 3 cm. Tumor T2 by se měl rozdělit na podtřídy T2a, kam budou patřit nádory s velikostí mezi 3–5 cm, dále na T2b s nádorem ≥ 5 a ≤ 7 cm, T2 ≥ 7 cm se změní na T3.

Další nádorový uzel ve stejném laloku se bude označovat T3 (tedy již ne T4 jako v 6. edici), nádory v jiných ipsilaterálních lalocích se stanou T4 – dosud byly označeny jako M1 a nádorové uzle v opačné plíci budou označeny jako M1a (dosud M1).

Nádorové uzle na pleuře, stejně jako maligní pleurální a perikardiální výpotek dosud označované jako T 4 budou napříště spadat do kategorie M1a, zatímco distanční metastázy budou označeny jako M1b.

Současný systém klasifikace „N“ se nemění.
V tabulce 7 jsou uvedené změny v charakteristice „T“ a „M“ i změny klasifikace stadií z toho plynoucí.

Tab. 7 Navržené změny T a M klasifikace pro 7. edici TNM systému a nová stadia TNM systému, v závorce jsou uvedena stadia dnes platné 6. edice

Graf 4 znázorňuje v horní části Kaplan-Meyerovy křivky přežití nemocných podle dnes platné 6. edice TNM systému a v dolní části vypracované křivky přežití dle návrhů pro 7. edici. Nový návrh lépe vymezuje prognózu jednotlivých stadií, zejména zrušil „overlap“ mezi stadii IB a IIA, lépe rozlišuje stadia IIA a IIB, lépe lze odhadnout prognózu podle velikosti nádoru a lépe určuje horší prognózu u osob s metastázami mimo hrudník ve srovnání s osobami s metastázami uvnitř hrudníku.

Z výše uvedeného vyplývá, že v příštím roce bude tato nová klasifikace publikována a pneumoonkologům i ostatním lze jen přát, abychom se s ní brzy seznámili a její aplikací mohli lépe odhadnout rozsah, léčbu i prognózu nemocných s BCA.