EPIDEMIOLÓGIA NÁDOROV TESTIS NA SLOVENSKU

ÚVOD

Sekulárny trend nárastu incidencie nádorov testis sa pozoroval takmer vo všetkých krajinách sveta. Na Slovensku vzrástol výskyt tohto ochorenia v rokoch 1968–2002 takmer 5násobne, čo sa v danom časovom rozpätí nepozorovalo u žiadnych iných nádorov, vrátane nádorov prsníka a pľúc. Vo vekovej skupine 20–44 ročných mužov predstavujú nádory testis najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor.

CIELE

Pre pomerne zriedkavý globálny výskyt nádorov testis sa ich epidemiologickým štúdiám venovala len malá pozornosť. Na Slovensku sú k dispozícii dlhodobé deskriptívne údaje o incidencii a mortalite na toto ochorenie, avšak doteraz chýbali analýzy zohľadňujúce rizikové faktory ochorenia, geografickú distribúciu, zastúpenie jednotlivých histologických typov, kvalitu diagnostiky, úspešnosť liečby a prežívanie pacientov. Tieto fakty prispeli k rozhodnutiu vypracovať celoslovenskú deskriptívnu epidemiologickú štúdiu o nádoroch testis. Zvolené obdobie rokov 1993–2002 malo za cieľ poskytnúť aktuálne a neskreslené údaje nielen epidemiológom, ale aj lekárom prvého kontaktu a najmä urológom a onkológom, ktorí liečia pacientov s týmto ochorením.

MATERIÁL A METÓDY

Základný súbor tvorili pacienti z územia Slovenskej republiky, u ktorých sa v období rokov 1993–2002 diagnostikoval primárny nádor testis. Finančné prostriedky na vypracovanie štúdie sa čiastočne získali z grantu VEGA 1/9326/02 s názvom »Výskyt nádorov testis na Slovensku«.

VÝSLEDKY

Základný súbor predstavoval 1805 chorých. Pacienti s bilaterálnym ochorením predstavovali 3 % (n=55) z celkového počtu (n=1805) chorých, pričom v analyzovanom časovom rozpätí rokov 1993–2002 sa nádor diagnostikoval aj na kontralaterálnom testis u 27 chorých. Celkový počet analyzovaných nádorov testis tak predstavoval 1832, štandardizovaná incidencia (WSR) v r. 2002 predstavovala 7,3/100 000, mortalita 0,2/100 000 mužov. Celkové 10ročné prežívanie dosiahlo 91 %. Najviac prípadov ochorenia (75,3 %) sa diagnostikovalo v súhrnnej vekovej skupine 15–44 ročných, pričom najvyššia incidencia 19,5/100 000 mužov sa zistila vo vekovej skupine 30–34 ročných pacientov. Vekovo-špecifická incidencia bilaterálnych nádorov testis naznačuje štatisticky významný posun vzniku prvého (vekový priemer 27,5 roka, p=0,001) ako aj druhého (vekový priemer 32 rokov, p=0,05) nádoru do nižších vekových skupín, oproti pacientom s unilaterálnym ochorením (vekový priemer 34 rokov). Liečebné oneskorenie spôsobené pacientom (interval medzi začiatkom prvých príznakov ochorenia a návštevou lekára prvého kontaktu) sa dalo zo získanej zdravotnej dokumentácie určiť len u 143 pacientov (7,9 %), čo predstavuje medián 35 dní (rozpätie 0–3267 dní, priemer 140,5 dňa). Oneskorenie spôsobené lekárom prvého kontaktu (interval medzi návštevou lekára prvého kontaktu a návštevou odborného lekára, predovšetkým urológa) sa dalo hodnotiť u 106 pacientov (5,9 %) a predstavovalo v priemere 5,7 dňa (rozpätie 0–90 dní, medián jeden deň). Liečebné oneskorenie spôsobené nesprávnym stanovením prvotnej diagnózy odborným lekárom, najčastejšie urológom (99 %) sa dalo hodnotiť u 343 pacientov (19 %) a predstavovalo medián 5 dní (rozpätie 0–2980 dní, priemer 20,1 dňa). Celkové liečebné oneskorenie (interval medzi začiatkom prvých príznakov a stanovením definitívnej diagnózy), ktoré sa zistilo u 1389 pacientov (76,9 %), predstavovalo medián 62 dní (rozpätie 0–077 dní, priemer 150,7 dňa). Vyhodnotenie histologických typov nádorov testis v štúdii ukázalo, že germinatívne nádory tvorili 95,8 % všetkých nádorov s typickými vrcholmi vo vekovo-špecifickej incidencii. Najčastejším histologickým typom nádoru v analyzovanom súbore bol seminóm (38,4 %) a nádory zložené z viacerých histologických typov, z ktorých aspoň jednu zložku predstavoval seminóm (12 %). Zatiaľ čo seminómy boli charakteristické pre vekovú skupinu okolo 40. roku života (maximálna incidencia 17,9/100 000 vo vekovej skupine 35–39 ročných), prvý vzostup incidencie v najnižších vekových skupinách spôsobil takmer výlučne výskyt zrelého teratómu a nádoru žĺtkového vaku (yolk sac tumor). Neseminomatózne nádory testis sa vyskytli v nižších vekových skupinách ako seminómy, negerminatívne nádory takmer výlučne v najvyššom veku. Rizikové faktory, ktoré sa v štúdii analyzovali, sa rozdelili na objektívne – teda dokázateľné zo zdravotnej dokumentácie a na údaje získané priamo od pacientov, bez predchádzajúceho lekárskeho záznamu, resp. získané len z dotazníkovej akcie. Najčastejšie sa vyskytujúcim objektívnym rizikovým faktorom bola inguinálna hernia a z údajov získaných z dotazníkovej akcie trauma testis. Štatistická závažnosť výskytu jednotlivých rizikových faktorov sa porovnávala u pacientov s bilaterálnym a jednostranným ochorením. Výskyt rizikového faktora musel mať vzťah k postihnutému testis, teda v prípade bilaterálnych nádorov musel pôsobiť na oba semenníky (napr. trauma, kryptorchizmus apod.). Štatisticky vysoko signifikantne (pmensinez0,001) sa potvrdila závažnosť familiárneho výskytu ochorenia, podobne štatisticky signifikantný vplyv mali inguinálna hernia (p=0,002) a retencia testis (p=0,05). Pôsobenie traumy testis, ktoré sa porovnávalo u pacientov s bilaterálnym a jednostranným výskytom nádoru, sa nepreukázalo ako štatisticky významné (p=0,212). Nepreukázala sa závislosť vzniku prognosticky nejpriaznivejšieho histologického typu nádoru testis v príčinnej súvislosti s pôsobením niektorého z rizikových faktorov. Naopak, zistila sa štatistická významnosť (p=0,02) v prípade nižšieho výskytu embryonálneho karcinómu (ako histologického typu s horšou prognózou) pri retinovanom testis. Výnimku predstavoval vyšší výskyt embryonálneho karcinómu a nezrelého teratómu pri súčasnom, geneticky podmienenom ochorení jedinca (najčastejšie Downov syndróm a bližšie nezistená oligofrénia, p=0,05). Při porovnaní výskytu seminómov a neseminomatóznych nádorov u pacientov s prítomným rizikovým faktorom a skupiny pacientov bez pôsobenia rizikových faktorov, zistila sa štatistická významnosť (p=0,01) pri vyššom výskyte seminómu u pacientov s inguinálnou herniou. V ostatných prípadoch sa nezistili štatisticky významné rozdiely vo výskyte týchto dvoch histologických skupín nádorov testis. Klinické štádium ochorenia v čase diagnózy malo v zdravotnej dokumentácii zaznamenané len 68,8 % chorých (n═1261). Najčastejšie sa nádor testis diagnostikoval v I. klinickom štádiu (40,1 %, n═735) a v IV. klinickom štádiu (11,6 %, n═213). Najnižšiu pravdepodobnosť 10ročného prežívania dosiahli pacienti s choriokarcinómom (čisté choriokarcinómy plus zmiešané germinatívne nádory testis s komponentom choriokarcinómu). Najvyššiu pravdepodobnosť 10ročného prežívania mali chorí s embryonálnym karcinómom.

ZÁVER

Základným predpokladom pre účinnú metódu boja proti zhubným nádorom je predovšetkým prehľad o incidencii a mortalite a tendencii ich vývoja v porovnaní s inými krajinami sveta. Tieto poznatky môžu poskytnúť iba populačné onkologické registre so spoľahlivými a dostatočne detailnými údajmi. Z tohto základu sa rozvíja i zabezpečovanie včasnej diagnostiky a účinnej liečby zhubných nádorov v špecializovaných zdravotníckych centrách. Na to, aby mohli onkologické registre účinne fungovať, je nevyhnutná spätná väzba od klinikov, a to včasným zasielaním úplných hlásení o zhubnom nádore. Výsledky predkladanej práce potvrdzujú, že komplexná starostlivosť (diagnostika, liečba a dispenzarizácia) o pacientov s testikulárnym nádorom vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu vysokokvalifikovaných odborníkov. Medzi nimi by nemal chýbať epidemiológ, ktorého úlohou je poskytnúť klinikom aktuálne informácie o výskyte, úmrtnosti a o možných rizikových faktoroch, ktoré sa uplatňujú sa pri vzniku tejto malignity. Významným príspevkom onkologických registrov je aj možnosť hodnotenia kvality diagnostiky a liečby v jednotlivých zdravotníckych zariadeniach, ako aj indikovanie rozdielov medzi pomerom incidencie a mortality a hodnotami prežívania. Predložená epidemiologická štúdia upozorňuje na rezervy vo včasnej diagnostike a adekvátnej liečbe nádorov testis v niektorých zdravotníckych zariadeniach na Slovensku.