Enterální výživa v paliativní péči

   Nutriční péče představuje nedílnou součást péče podpůrné. Skupina pacientů v onkologické paliativní péči je velmi heterogenní z hlediska cílů léčby a celkové prognózy délky života. U pacientů léčených paliativní protinádorovou léčbou, u kterých předpokládáme celkové přežití v řádu měsíců až několika let, je indikovaná standardní nutriční podpora a léčba včetně enterální a parenterální výživy jako u ostatních chronicky nemocných pacientů. Cílem je u těchto nemocných maximálně prodloužit délku života a udržet přijatelnou funkční zdatnost. Následující text se zabývá problematikou výživy pacientů s významně limitovanou prognózou.

   Malnutrice postihuje většinu pacientů v pokročilém stadiu nádorového onemocnění. Nutriční podpora u pokročilého onemocnění je možná za předpokladu, že pacient není ve fázi umírání a souhlasí s nutriční podporou. Nežádoucí účinky některých nutričních technik mohou být zdrojem zhoršení kvality života a poškozují pravý účel paliativní péče. Rozhodování o zahájení nutriční péče a zejména o jejím pokračování nebo přerušení bývá obtížné. Zastavení přísunu stravy nebo nutriční podpory bývá často velmi negativně vnímáno ze strany rodiny. Jestli je zvolený postup přiměřený, bude vždy záviset na tom, zda léčba přispívá k definovanému cíli léčby. Tím může být snaha o udržení a zlepšení nutričního stavu, snaha o zpomalení ireverzibilní kachektizace nebo zmírnění dyskomfortu při umírání.

   Vždy se bude jednat o agregaci faktorů klinických a fyziologických, etických, hodnotových a finančních. Měření stavu výživy a míry komplikací neodráží vhodnost indikace umělé výživy, ale umožňuje posuzovat její kvalitu. Pacient, který má pokročilé onemocnění, ale neselhávají mu ledviny a ani játra, má mít možnost vyzkoušet nutriční podporu (případně i parenterální) tzv. terapeutickým testem asi na dobu 1 měsíce. Pacient se vzhledem k pokročilosti svého onemocnění nemůže zlepšit, ale za úspěch považujeme, když se stav stabilizuje. Výživa je zatěžující a zbytečná pro pacienta v terminálním stavu při současném selhávání životních funkcí. Je zatěžující i v případech, kdy nemůžeme přispět ke zvládnutí dominujícího a život ohrožujícího stavu. Pokud však přispěje k delšímu přežití s dobrou kvalitou života, je jistě na zváženou. Odnětí výživy nesmí vyvolat pocit hladu a žízně.

   Perorální výživu je třeba podporovat, kdykoliv je to možné. Výživa a příjem stravy by pacientovi měly přinášet pohodu a potěšení. U každého pacienta je nutné přehodnotit skutečný prospěch z dřívějších předpisů a dietních doporučení, minimalizovat omezení. Jídlo má svou symbolickou hodnotu. Pečující musí umět vysvětlit a objasnit rodině klesající význam výživy na konci života. Sipping (popíjení) má výhodu oproti běžné stravě v tom, že je okamžitě připraven k použití, na trhu je široká škála příchutí s jasně definovaným energetickým a proteinovým obsahem. Přípravky mají definovaný obsah vitaminů i stopových prvků, jsou snadno vstřebatelné a mají dobrou biologickou dostupnost.

   Sipping je vhodné nabízet všem pacientům v onkologické paliativní péči s nedostatečným perorálním příjmem přirozené stravy. Pacienti obvykle tuto výživu tolerují i ve velmi pokročilých stadiích nemoci.

   Enterální sondová výživa (EV) je indikovaná u pacientů se skutečnou nebo hrozící malnutricí, kteří mají funkční zažívací trakt. EV je mnohem fyziologičtější a mnohem levnější než parenterální výživa. EV může u pacientů v paliativní péči zlepšit nebo udržet stávající nutriční stav, popř. zpomalit rychlé zhoršování nutričního stavu, zabránit dehydrataci a zlepšit kvalitu života. Pokud je u pacientů v terminálním stavu již dříve vytvořen přístup do trávicí trubice (gastrostomie, jejunostomie), je třeba o pokračování a intenzitě enterální výživy rozhodnout s ohledem na aktuální klinický stav a přání pacienta.

   Nutriční podpora je léčebná intervence, proto i ten, kdo ji indikuje, musí být kvalifikován, musí zvážit přínos a riziko nutriční podpory a nést odpovědnost za indikaci, ale i za neposkytnutí nebo odejmutí výživy. Je potřeba se zabývat problematikou nutriční podpory v paliativní péči a hodnotit nejen s ohledem na měření stavu výživy a míry komplikací, ale i z pohledu kvality života a délky přežívání.