ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ČASNÉHO KARCINOMU ŽALUDKU

Časný karcinom žaludku je definován invazí maximálně do submukózy. Za standard je považována chirurgická léčba, která je však provázena morbiditou, mortalitou a sníženou kvalitou života. Proto byla vyvinuta léčba endoskopická, která se neliší v onkologických výsledcích, ale má podstatně nižší morbiditu a prakticky nulovou mortalitu. Metody endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou indikovány v případech s nulovým nebo velmi nízkým rizikem nádorového postižení lymfatických uzlin. Podle doporučení Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) z roku 2010, označovaných jako „guideline criteria“, můžeme považovat endoskopickou léčbu za kurativní v případech R0 resekce karcinomů, které splňují tato kritéria: 1. velikost ≤ 20 mm, 2. dobře diferencovaný karcinom, 3. nepřítomnost submukózní invaze, 4. nepřítomnost ulcerace, 5. nepřítomnost lymfovaskulární invaze. V současnosti byla indikace rozšířena na karcinomy s ulcerací, > 20 mm, invadující do horní třetiny submukózy (sm1) a nízce diferencované („expanded criteria“). Výsledky endoskopické léčby publikovali japonští autoři formou analýzy dosud největšího souboru čítajícího 3 788 nemocných sledovaných po dobu nejméně pět let (JDDW, Kóbe 2012). Na základě histologické analýzy bylo 789 (20,8 %) resekcí nekurativních a tito nemocní byli indikováni k následné chirurgické léčbě. Do skupiny kurativních resekcí podle „guideline“ kritérií patřilo 1 710 (45,1 %) nemocných a v průběhu pěti let sledování žádný z nich neonemocněl lokální recidivou a negeneralizoval z původní léze. Celkem 1 289 (34 %) nemocných splňovalo rozšířená („expanded“) kritéria kurativní resekce a z nich v průběhu pěti let zemřeli dva nemocní na generalizaci. Významnými komplikacemi jsou zejména perforace a opožděné krvácení. Po EMR jsou tyto komplikace reportovány v 0,5-3,2 %, resp. 3,9 % a po ESD v 1,2-9,7 %, resp. 1,8-16 %. V recentní metaanalýze 28 japonských publikací, z nichž každá obsahovala soubor nejméně 300 ESD, bylo riziko perforace 1,2-5 %, opožděné perforace 0,5 % a opožděného krvácení 0-15,6 %. Rizikovým faktorem perforace je ESD v orální třetině žaludku. Perforaci lze většinou uzavřít endoskopicky pomocí klipů, ale tato komplikace má vliv na výsledek léčby, protože úspěšnost en bloc resekce klesá z 94 na 74 %. Metody endoskopické léčby byly vyvinuty v Japonsku a v současné době se rozvíjejí v celém světě, ČR nevyjímaje. Endoskopická léčba již není alternativou chirurgické léčby, ale v indikovaných případech metodou první volby. Tuto skutečnost lze považovat za změnu paradigmatu.