Endobronchiální léčba nádorové obstrukce dýchacích cest.

Bronchoskopie je instrumentální metoda umožňující prohlídku dolních dýchacích cest, odběr materiálu na vyšetření a provádění některých léčebných zákroků v této oblasti. Provádí se dvěma způsoby - rigidním tubusem/flexibilním bronchoskopem. Pro většinu výkonů je zcela dostačující místní znecitlivění, pro část (především terapeutických) výkonů je potřebná celková anestezie. Flexibilní bronchoskopie umožňuje vizuální hodnocení bronchů periferněji než u rigidní, do úrovně větvení 5.-6. řádu z celkových 23-24. Rigidní bronchoskopie má své místo v léčbě masivního krvácení z dechových cest, extrakce cizích těles a zejména při intervenčních endobronchiálních zákrocích v celkové anestezii s použitím tryskové ventilace.

Indikace bronchoskopie

Rozeznáváme tři okruhy indikací bronchoskopických výkonů. Nejčastější jsou diagnostická vyšetření, ale na významu nabývají i výkony terapeutické. Cílem terapeutických bronchologických výkonů je zprůchodnění velkých bronchů, které jsou zúženy patologickým procesem (nejčastěji primárním plicním tumorem).

Indikacemi k endobronchiální léčbě jsou narůstající subjektivní potíže nemocného (dušnost, kašel, stridor) nebo zhoršující se objektivní stav (vznik atelektázy, retenční pneumonie, respirační insuficience).

Další léčebné zákroky jsou zaměřeny na vyřešení patologických komunikací bronchiálního stromu (s jícnem či pleurou). Při léčebné bronchoskopii lze provádět také toaletu bronchiální, tímto pojmem rozumíme odstranění (odsátí) nadměrného bronchiálního sekretu nebo vazkého sekretu, kdy nemocný není schopen vlastními silami jej odstranit (zejména v pooperačním průběhu a u nemocných v bezvědomí na řízeném dýchání). Extrakce aspirovaných cizích těles, zejména potravy, pomocí bronchoskopu se vyskytují nejčastěji v dětském, později naopak ve stařeckém věku. Hemoptýza je další indikací bronchoskopie ať již diagnostické (ověření lokalizace, příčiny krvácení) nebo léčebné ve smyslu odsátí koagul, provedení tamponády bronchiální balónkovou sondou, intrabronchiální aplikace hemostyptik. Bronchiální laváž (dialýza plic) je ojedinělá metoda sloužící k výplachu celé plíce, kdy v celkové narkóze a při zavedení Carlensova tubusu je možné aplikovat střídavě do levé a pravé plíce 10-20 litrů fyziologického roztoku s jeho zpětnou aspirací. Používá se u mukoviscidózy a vzácné alveolární proteinózy.

Při zvažování indikace bronchoskopického výkonu vždy musíme posoudit celkový klinický stav a prognózu nemocného i klinický zisk, který pro pacienta z provedeného výkonu vyplyne.

Metody k zprůchodnění dýchacích cest slouží zejména k léčbě nádorové obstrukce dýchacích cest, i když stenozující postižení bronchů může být i benigní etiologie (jizevnaté např. po tracheostomii nebo postintubační, idiopatické stenózy včetně bronchiální amyloidózy). Cílem léčby nádorové obstrukce je zmírnění potíží a zabezpečení přístupu vzduchu. Endobronchiální léčebné výkony se provádějí většinou v celkové anestézii buď za užití tryskové ventilace nebo v apnoických pauzách u invazivně ventilovaného nemocného.

Mechanická dilatace je nejjednodušší a prakticky na vybavení nejméně náročná metoda, při které se podaří bezprostředně dosáhnout zmírnění dušnosti u 90% nemocných, ale nelze očekávat dlouhodobější efekt. Obturované místo v oblasti bronchiálního stromu lze postupně dilatovat nafukovacím balonkovým katetrem nebo soupravou katetrů o postupně se zvyšujícím průměru, ale i tubusem rigidního bronchoskopu. Tyto postupy jsou indikovány tam, kde je obstrukce dýchacích cest způsobena extrabronchiálním tlakem tumoru. Pokud se na obstrukci podílí i endobronchiálně rostoucí tkáň, je možno ji ještě před zahájením dilatace odstranit pomocí kleští. Postupné odštípání tumoru závisí na jeho konzistenci a cévním zásobení.

Endobronchiální stenty jsou umělohmotné, kovové (drátěné) nebo kombinované průduškové a bronchiální protézy se schopností udržet volný průsvit bronchu a tím zabezpečit ventilaci ohrožené oblasti. Jejich zavedení řeší především akutně se zhoršující stenózy centrálních dýchacích cest s akutní dušností. Stenty jsou konstruovány tak, že jsou schopny v roztaženém stavu odolávat tlaku okolní tkáně, lze je proto využít u nádorových i nenádorových jizevnatých stenóz centrálních dechových cest. Zavedení stentu je indikováno na základě bronchoskopického nálezu u stenóz v oblasti průdušnice a hlavních bronchů, které jsou způsobeny nejen intrabronchiálním, ale i extrabronchiálním růstem nádoru nebo tlakem zvětšených lymfatických uzlin, dále u jizevnatých stenóz po tracheální intubaci či v důsledku zánětlivého nebo granulomatózního procesu, u tracheomalacie a bronchomalacie a u maligních píštělí.

Kontraindikací v zavádění endobronchiálních protéz představuje purulentní bronchitida a nutnost řízené plicní ventilace.

Laserová léčba je v současné době v léčbě nádorové obstrukce rozšířena nejvíce. Princip využití laseru vychází z poznatku, že na malou plochu lze soustředit velké množství energie. Světelná energie je přenášena do cílového orgánu světlovodnými vlákny umožňující vysokou přesnost aplikace s minimálními ztrátami energie. Rozložení optické energie a hloubka, do které tato energie proniká, závisí především na vlnové délce záření. Nejvíce je využíván Nd:YAG laser. Záření proniká do hlouky asi 3-5 mm. Při hodnotách výstupní energie v rozmezí 10-40 W dochází k popálení a koagulaci, v rozmezí 30-60 W k zuhelnatění - karbonifikaci a při výstupní energii 60-100 W k vaporizaci čili odpaření tkáně. Léčba laserovou koagulací je indikována u intraluminárně rostoucích maligních i benigních nádorů v centrálních dýchacích cestách, tumorů vyrůstajících z bronchiální stěny, které nezasahují extrabronchiálně a jejich aktuální délka nepřesahuje 4 cm. Předností indikace k laserové koagulaci je nutnost rychlého uvolnění intrabronchiálních a intratracheálních stenóz při hrozící asfyxii, využívá se u kratších neúplných nádorových stenóz, drobnějších dobře ohraničených i vícečetných tumorózních lézí a k odstranění endobronchiálně rostoucích benigních nádorů. Komplikace této terapie zahrnují krvácení z nádorové tkáně nebo z poškozené cévy, vznik bronchopleurální píštěle, pneumomediastinum, popálení dýchacích cest, hypoxémii. Můžeme se setkat s bronchospasmem a kašlem jako reakcí na vznikající zplodiny během výkonu, ale také se zánětlivou reakcí s edémem a s dušností. Ke krvácení může dojít nejen během výkonu, ale vzhledem k postupnému odlučování nekrotické tkáně i s určitou latencí. Laserová resekce s vlnovou délkou 1 320 nm, aplikovatelná pulsním i kontinuálním režimem s výkonem 25 W je indikována k odstranění málo cévnatých nádorů, stopkatých útvarů, při nutnosti zachování tkáně k histologickému vyšetření. Laserem lze úspěšně rekanalizovat 70-90% stenóz dýchacích cest.

Podstatou kryoterapie je navození úmrtí nádorových buněk působením extrémně nízkých teplot. V bronchologii je při této metodě používán tekutý dusík nebo oxid dusný o teplotě -60 až -80°C. Kryosonda je zavedena pomocí rigidního instrumentária bronchoskopu. Speciálně upravenými kanály je vysoce zchlazená tekutina dopravena na konec sondy, který je v přímém kontaktu s nádorovou hmotou. Výhodou kryoterapie je zasažení i extramurálně uložené části tumoru a to až do hloubky 1,5 až 2 cm. Nevýhodou je možnost zasažení i tkáně zdravé. Kontakt kryosondy s tumorem trvá tak dlouho, dokud nejsou známky ´zmrazení´ patrny na patologické tkáni. Většinou se jedná o několik minut. K nekróze nádorové tkáně dochází v průběhu následujících 48 až 72 hodin a nekrotickou tkáň nemocný obvykle spontánně vykašle, zbylá se odstraní při kontrolní bronchoskopii. Patogeneticky spočívá účinek rychlého zmražení a následného pomalého ohřevu v denaturaci fosfolipidů v buněčných membránách, termálním šoku, buněčné dehydrataci, destrukci buněčné membrány krystaly vody, kapilární trombotizaci. Kryoterapie je indikována u těch nemocných, kde je nádorová obstrukce dýchacích cest způsobena především endobronchiálním růstem tumoru -zejména jeho velkou nádorovou masou, dále tumor lokalizovaný v pars membranacea a u široce nasedajícího tumoru na stěnu bronchu. Kryoterapie je indikována i v málo přehledném u, při neznámé délce tumorózní stenózy, u cirkulárních a štěrbinových stenóz, při vysokém riziku bronchospasmu, u těžších hypoxémiích při použití laserové koagulace a při vysokém riziku k celkové anestezii. Kontraindikací kryodestrukce je bezprostřední nebezpečí asfyxie, nutnost rychlého uvolnění stenózy, převážně v oblasti trachey a extramurální stenózy. Mezi komplikace kryodestrukce patří vznik pneumotoraxu, atelektázy, krvácení, respirační insuficience, arytmie a vznik bronchiální píštěle. K výhodám kryoterapie patří i možnost zmrazení silně krvácivých endobronchiálních lézi při jejich bioptickém vyšetření.

Bronchoskopickou elektrokauterizací je v léčbě nádorové obstrukce dýchacích cest dosahováno podobných výsledků jako při použití laseru nebo kryoterapie, tato metoda je ale ekonomicky méně náročná. Její použití je indikováno především u nádorové obstrukce lokalizované ve velkých dýchacích cestách a popřípadě provázené bronchoskopicky viditelným krvácením. Výhodnější je použití v kombinaci s rigidním bronchoskopem než fibrobronchoskopem, protože takto je umožněno současné odsávání poškozené tkáně z povrchu tumoru. Elektrokauter využívá vysokofrekvenčního elektrického proudu o frekvenci vyšší 300 kHz. Během elektrokauterizačního výkonu je jedna elektroda přístroje připevněna na stehno pacienta, druhá je tvořena elektrodou vysunutou z pracovního kanálu bronchoskopu. Podmínkou je dobrá elektrická izolovanost, jinak může dojít k elektrickému výboji mezi koncem bronchoskopu a elektrodou elektrokauteru a k vzplanutí. Další možnost využití elektrokauteru představuje řezací klička s řezacím proudem při stopkatých polypovitýtch endobronchiálních procesech. Mezi řídké komplikace patří krvácení, nekróza nebo perforace stěny bronchu. Samotný průběh výkonu může být komplikován hořením karbonifikovaných hmot. Výhodou elektrokauterizace v bronchologii je její relativní ekonomická nenáročnost.

Fotodynamická léčba je indikována nejen u rozsáhlých endobronchiálně rostoucích nádorů, dále u povrchově rostoucích karcinomů, které ještě obstrukci nezpůsobují a zejména u rentgenologicky okultních časných karcinomem. Principem fotodynamické léčby je schopnost některých fotosenzitivních látek vazby v nádorových tkáních. Toho lze využít v jejich destrukci. Je-li fotosenzitivní sloučenina exponována světlu příslušné vlnové délky, proběhne v ní fotochemická rekce - produkce volných chemických radikálů, které destruují buňky. Fotochemickou reakci vyvolává transfer fotonu absorbovaný molekulou fotosenzitivní látky na jinou molekulu v přítomnosti kyslíku. Fotosenzitivní látky mají schopnost absorbovat světelná kvanta, přijatou energii zužitkují na přechod elektronů na energeticky vyšší náročnější hladiny a nakonec ji přenesou na cílový substrát, který se v důsledku této reakce strukturálně mění. Výsledkem reakcí po excitaci fotosenzitivní látky je vznik oxidovaných látek aktivujících řetězové reakce volných radikálů, nebo přímo vznik atomárního kyslíku, jehož vlastností je vysoká reaktivita způsobující cytotoxicitu.

Brachyterapií se rozumí ozařování plicního nádoru pomocí radioaktivního izotopu zavedeného přímo do dýchacích cest. Brachyterapie je indikována u nádorové obstrukce dýchacích cest na základě bronchoskopického a rentgenového vyšetření u endobronchiálně i extrabronchiálně rostoucích nádorů (především u nemalobuněčného bronchogenního karcinomu), které jsou lokalizovány v oblasti průdušnice, hlavních a lobárních bronchů. Příkon je ovlivněn typem použitého zářiče. Do postižené oblasti je pomocí bronchoskopu zaveden afterloadingový katetr, bronchoskop je vytažen a katetr je připojen ke speciálnímu kontejneru, který obsahuje radioizotop a tímto katetrem je do bronchu izotop zaveden. Doba jeho setrvání závisí na vypočtené dávce záření, která je určena na základě bronchoskopického nálezu, nálezu na skiagramu hrudníku, na CT-nálezu a na použitém radioizotopu. Délka celého výkonu se při použití dostatečně intenzivního zdroje záření, jako je iridium (¹⁹²Ir), počítá na minuty. Pro afterloading se vedle iridia používá i cezium (¹³⁷Cs) a kobalt (⁶⁰Co). V současnosti se používá již výhradně HDR (high dose rate - s velkým příkonem) afterloading znamenající pro nemocné menší zátěž při délce ozařování od 2 do 10 minut. Záření se šíří do oblasti 0,5 až 1 cm kolem katétru. Pokud je před brachyterapií použit laser, doporučuje se její zahájení s odstupem jednoho týdne. Zmírnění potíží, které nádorová obstrukce vyvolává, je po ukončení brachyterapie popisováno u 80% nemocných. Mezi komplikace brachyterapie patří postradiační nekrózy a ulcerace, postradiační bronchitida, stenózy, fibrózní změny, vznik plicního abscesu, krvácení a vznik píštěle.

Všechny tyto uvedené lokální léčebné postupy v rámci intervenční bronchologie by neměly být chápány jako vzájemně konkurenční, ale jako komplementární a často vzájemně kombinovatelné. Jejich indikace závisí nejen na lokálním endobronchiálním nálezu, ale i na celkovém klinickém stavu nemocného a o jeho použití musí rozhodovat zkušený pneumolog s bronchologickým zaměřením. Schéma 1 ukazuje základní orientaci v indikacích metod intervenční bronchologie podle typů lokalizace tumoru a jeho klinickém významu.

Literatura

1. Kolek, V. a kol: Bronchologie pro zdravotní sestry, Brno, IPVZ 2002, 115 s.
   
2. Marel, M., Pešek, M., Kolek, V.: Lokální terapie bronchogenního karcinomu. In: Pešek, M. et al.: Bronchogenní karcinom.Galén, Praha 2002, 101-109.
   
3. Prakash, UBS. (Ed.): Bronchoscopy. New York: Raven Press, 1994
   
4. Zatloukal, P., Petruželka, L.: Karcinom plic. Grada, Praha 2001, 400 s.