Elektronická dokumentace onkologického pacienta – Metodická studie.

Úvod a cíle studie
Tato metodická práce se zabývá definicí struktury elektronické dokumentace onkologického pacienta, řešením její implementace v chodu zdravotnických zařízení a její následné i jejím využitím. Současná česká onkologie (jako ostatně i další oblasti medicíny) je silně limitována neparametrickým zadáváním dat v nemocničních informačních systémech. Lze konstatovat, že kromě několika málo specializovaných modulů (např. pro laboratorní data) v ČR chybí standardizace pro parametrické klinické záznamy a dodavatelé NIS mnohdy neposkytují ani potřebnou podporu pro zavedení parametrických vstupů. Parametrickým vstupem zde myslíme jednoznačné zaznamenání údaje např. o klinickém stadiu dle platného číselníku (I, II, III, …), v praxi tedy např. „výběrem z nabídky, roletky“. Bez této podpory je pak ovšem mnoho velmi potřebných klinických údajů vedeno textově, což retrospektivně znemožňuje jejich analýzu a využití. Tato situace se týká většiny onkologických pracovišť ČR a jejími důsledky jsou mimo jiné tyto limity:

• jednotlivá pracoviště nemají přístup k přehledům svých; vlastních dat, často ani k souhrnné diagnostice pacientů potřebná data si obstarávají „ručním“ sběrem v lokálních databázích
• 
  
• je limitováno automatické vyplňování potřebných hlášení, včetně hlášení pro Národní onkologický registr, které by vzhledem ke své jednoduchosti mohlo probíhat plně automaticky
• 
  
• velmi obtížně se realizují jakékoli nové projekty počítající se ;sběrem dat požadavek na klinická data totiž vždy znamená ruční práci datových managerů a asistentů
• 
  
• je limitována komunikace onkologických center s jejich partnery a výměna zkušeností

Zavedení alespoň minimalizované parametrické dokumentace onkologického pacienta představuje kvalitativní změnu a řešení většiny výše popsaných problémů. Cílem tohoto příspěvku je představit návrh funkční elektronické dokumentace, doložit její realizovatelnost na pilotní metodické studii a zveřejnit metodické závěry formou všeobecně dostupné internetové prezentace výsledků.

Metodický návrh řešení elektronické dokumentace onkologického pacienta

Celý systém je vypracován při dodržení následujících několika principů:

• Systém je budován jako modulární a tak respektuje i „přirozené“ rozmístění databázových systémů v nemocnici. Jeho implementace tedy nutně nemusí způsobit revoluci, spíše nabídne maximální využití již dostupných zdrojů dat (Obr.1).
• 
  
• Navržený systém v maximální možné míře využívá běžně dostupných dat a nezatěžuje lékaře nadbytečnou agendou. Jsou tak plně využita hlášení pro zdravotní pojišťovny, vedení záznamů o vydaných/aplikovaných lécích a záznamy o všech provedených vyšetřeních (Obr. 2). Pro zavedení ucelené parametrické dokumentace je tedy nejdůležitější úroveň I a II., tedy minimální sada převážně klinických parametrů. Tyto parametry charakterizují pacienta na vstupu do zdravotnického zařízení (minimální vstupní záznam) a průběžně hodnotí vývoj onemocnění pod vlivem léčebné péče (minimální průběžný záznam). Jde o nepostradatelné údaje, které se v parametrické podobě běžně nehodnotí a jejichž absence ale znemožňuje analýzu dalších údajů.
• 
  
• Navržený systém respektuje diagnosticko-léčebné postupy a umožní i zavedení protokolárních standardů. Časové údaje nejsou pro hodnocení vývoje onemocnění spojité, ale mají ve skutečnosti diskrétní charakter – tedy jsou založeny na jasně časově vymezených fázích léčebné péče (diagnostika – primární léčba – …).

Obr. 1. Přehled modulů navržené parametrické dokumentace

Dílčí (specializované) moduly tak v uceleném systému představují více méně samostatné databáze, které plní své funkce i bez vazby na osnovu danou minimálním vstupním a průběžným záznamem. Propojení těchto databází s osnovou také nemusí být trvalé – mohou být využívány pro poskytování doplňujících nebo podpůrných informací na základě dotazů. Takto navržená struktura má především následující výhody:

• Minimální osnova parametrické dokumentace není zatěžována velkým množstvím rutinně pořizovaných dat – lze tak zařídit skutečnou minimalizaci údajů požadovaných pro záznamy I. a II.
• 
  
• U databází, které se řídí samostatnými pravidly (např. hlášení plátcům zdravotní péče), je zajištěna samostatnost a odpovědné vedení bez rušivé interakce s celým systémem parametrické dokumentace (jsou v pozici „poskytovatelů informace“ na vyžádání)
• 
  
• Systém je flexibilní a umožňuje i změny datové struktury – například u diagnosticko specifických záznamů – tento vývoj nijak nenarušuje celkovou koncepci

Obr. 2. Dílčí moduly jsou propojeny s minimálním vstupním a průběžným záznamem

Pilotní studie ověřující realizovatelnost návrhu
Pilotní studie ověřující praktickou realizovatelnost výše popsaného návrhu musí samozřejmě zahrnovat sběr reálných klinických dat. Studie realizovaná na Masarykově onkologickém ústavu využila diagnózu karcinomu prsu jako model a vedla k pořízení parametrických záznamů u reprezentativního souboru pacientek ústavu (celý diagnostický rok 2003). Byla tak ověřena využitelnost navržených klinických záznamů a parametrů monitorujících vývoj i po ukončení primární terapie (“follow-up„). Klinické záznamy byly následně spojeny s podrobným hodnocením protinádorové terapie a se záznamy z hlášení výkonů/farmakoterapie zdravotním pojišťovnám. Elektronická dokumentace byla pro účely studie vytvořena v on-line dostupné databázi vybudované s využitím technologie ORACLE 9 a výstupy analýzy dat jsou zpřístupněny na níže pojmenovaných internetových portálech.
Studie zpracovala záznamy 330 pacientek s karcinomem prsu, které představovaly úplný vzorek žen diagnostikovaných v roce 2003. Ženy ve věku 31 – 61 let pokrývají všechna klinická stádia, ;ovšem s logickou převahou méně pokročilých stavů (stadium I – 36 ;% stadium IIA – 26 % stadium IIB – 18 %). Výrazná většina zhoubných nádorů byla operabilní (93 %) a kurativní léčebné strategie pokrývaly všechna obecně známá schémata. Velmi podrobně byla hodnocena protinádorová chemoterapie aplikovaná během sledovaného období v N = 185 případech u 140 pacientek. Po fúzi dat s databází hlášení plátcům zdravotní péče byly vyhodnoceny i ekonomické náklady léčby a byly navrženy automatizovatelné grafické a datové výstupy.

Dostupnost metodických materiálů
Struktura navržené elektronické dokumentace onkologického pacienta je v edukační verzi zveřejněna na webovém portálu www.oncoHTA.cz. Tentýž zdroj definuje i zásadní principy implementace parametrických protokolů v provozu zdravotnických zařízení. Výsledky výše popisované metodické studie budou publikovány v časopise Klinická onkologie a jsou sumarizovány na portálu projektu DIOS (Dose Intenzity as Oncology Standard www.cba.muni.cz/dios). Na tomto portálu lze rovněž nalézt podrobné rozbory pro parametrický monitoring protinádorové chemoterapie a k tomu využitelné analytické nástroje a kalkulátory.

Závěr
Navržený systém může být implementován do provozu i velkého zdravotnického zařízení a v pilotním provozu je nastaven tak, aby poskytoval informace z již existujících parametrických databází. S pomocí minimálních klinických záznamů je tak možno využít např. hlášení zdravotním pojišťovnám a získat retrospektivní profily terapeutických postupů a jejich ceny. V kombinaci s klinickými záznamy jde o data, která umožní rutinní hodnocení kvality i výsledků zdravotní péče a umožní benchmarking i na úrovni jednotlivých pacientů. Podrobné informace o navrženém systému a detailní popis struktury modulů bude v době konání konference k dispozici na webovém portálu, který bude představen během prezentace. Systém tedy bude možno využít i v jiných nemocničních zařízeních, minimálně jako vzor řešení.
Je jasné, že dostupnost jasných dat je základním předpokladem hodnocení kvality na kterékoli úrovni organizace systému. Nejsou-li data, není hodnocení kvality ani hodnocení čehokoli jiného. Chceme-li tedy zajistit například spravedlivý akreditační proces, musíme především prosadit sběr analyticky využitelných dat přímo na místě poskytování léčebné péče. Snaha získat data o jednotlivých nemocnicích z plošných statistik a registrů sice může přinést zajímavá regionální srovnání, nemůže ale v žádném případě nahradit elektronickou dokumentaci vedenou přímo v klinickém provozu pracovišť.

Poděkování
Vývoj elektronické dokumentace je podporován výzkumnými granty Ministerstva zdravotnictví (Národní program podpory kvality ve zdravotnictví), dále projektem MZO 00209805 a výzkumným projektem společnosti AMGEN.