Efektivnost a náklady mamografického screeningu

Úvod

Častým tematem odborných diskusí je ekonomický přínos mamografického screeningu, resp. srovnání jeho nákladů s náklady zdravotní péče u žen se zjištěným nádorovým onemocněním prsu. Při komplexním hodnocení je vedle přímých nákladů screeningu / diagnosticko-léčebné péče třeba zahrnout i nepřímé náklady a adekvátně hodnotit přínos ve zlepšení zdravotního stavu. Zde budou v určitém přiblížení realitě prezentovány náklady mamografického screeningu a náklady péče u žen se zjištěným ZN. Pro lepší představu budou v několika možných variantách prezentovány údaje odpovídající situaci České republiky za jeden kalendářní rok. S ohledem na rozsah sdělení bude přijata řada zjednodušujících předpokladů. Cílem sdělení není ani tak podat vyčerpávající údaje o nákladovosti v řadě variant, ale spíše upozornit na ekonomické aspekty screeningu, mamární onkologické péče a na některé problémy spojené s jejich analýzou.


Materiál a metody

Základní organizační údaje ke screeningu byly převzaty z veřejně dostupných zdrojů. Jednotkové náklady screeningového vyšetření byly stanoveny modelově na základě jejich úhrady zdravotními pojišťovnami podle bodového sazebníku. Četnost jednotlivých výkonů byla stanovena modelově kvalifikovaným odhadem a srovnána s výsledky vybraných screengových center v ČR. Demografické údaje – tedy počet žen podléhajících screeeningovému vyšetření vychází z podkladů ČSÚ [1], s přihlédnutím k zahraničním zkušenostem o míře participace. Náklady screeningového procesu v jednom roce jsou stanoveny jako součin jednotkových nákladů vyšetření a očekávaného počtu vyšetřených žen.

Jednotkové náklady péče o primární onemocnění u ZN prsu podle stadia onemocnění byly stanoveny podle databází Masarykova onkologického ústavu. Jednalo se o pacientky s nově zjištěnou dg. C50 a stanoveným klinickým stadiem, diagnostikované v období od 1.1.2000 do 31.1.2002 s kompletní onkologickou péčí o primární onemocnění výhradně v rámci MOÚ. Pacientky s vícečetnými malignitami byly vyřazeny. Z tohoto souboru bylo - v rámci jednotlivých klinických stadií náhodně - vybráno celkem 74 pacientek: 22 s onemocněním ve stadiu I, 20 ve stadiu II, 22 ve stadiu III a 10 ve stadiu IV. Rozbor poskytnuté zdravotní péče byl proveden podle kompletní zdravotní dokumentace v listinné i elektronické formě. Náklady aplikované péče byly u jednotlivých pacientek stanoveny podle dokladů o vyúčtování péče (výkazy pro zdravotní pojišťovny a vystavené recepty). Jednotkové náklady dispenzarizace a péče o relabovaná onemocnění, příp. paliativní a symptomatické preterminální péče byly stanoveny kvalifikovaným odhadem. Údaje o incidenci ZN prsu byly stanoveny na základě údajů Národního onkologického registru – ročník 1999. Před zpracováním údajů o incidenci byly aplikovány speciální postupy k eliminaci nepřesností ve stanovení rozsahu onemocnění [3]. Náklady zdravotní péče u ZN prsu byly stanoveny jako součin jednotkových nákladů péče a očekávané incidence.


Výsledky

1. Screenning

Průměrné náklady jednoho screeningového vyšetření zahrnují vedle úvodního mamografického vyšetření také náklady dodatkových vyšetření, které jsou u části participujících žen nezbytné.



V [3] jsou prezentovány jednotkové náklady stanovené podle výsledku vybraných screeningových center či stanovené modelově. Jejich hodnoty (po vyloučení jednoho extrémního odhadu) se pohybují v rozmezí 519,- - 583,- Kč, s průměrnou hodnotou 535,- Kč na jednu vyšetřenou ženu.
Populace žen ve „screeningovém věku“ podle [1] s přihlédnutím k různým mírám účasti ve screeningu je uvedena v tab. 3.2.



Náklady screeningu očekávané v jednom modelovém roce byly stanoveny variantně dle demografických údajů z Tab. 3.2. pro několik verzí nákladů screeningového vyšetření a několik verzí participace ve screeningu. Byla zohledněna skutečnost, že screeningové vyšetření je v ČR prováděno v intervalu dvou let.


2. Terapie
Jsou uvedeny náklady onkologické péče u nádorů prsu žen v ČR stanovené na základě modelu v jednom roce.
Náklady terapie závisí zásadním způsobem na rozsahu onemocnění a jeho průběhu. Výhradně pro účely této prezentace, pouze v určité aproximaci reality, přijímáme řadu zjednodušení, zejména:

• zdravotní péče zpravidla zahrnuje primární terapii a dispenzarizaci, u části případů též relaps, případně preterminální péči
• incidence ve sledovaném roce přibližně odpovídá reálné incidenci v ČR v roce 1999
• incidence v předchozích letech je neměnná, což prakticky znamená, že v každém roce stejný počet pacientů zahájí primární terapii, prodělá 1., 2. … 10-tý rok dispenzarizace, případně prodělá terapii relapsu a preterminální péči
• model nepočítá s náklady péče o interkurentní onemocnění
• ZN zjištěných ve stadiu 0 není mnoho, péče je méně nákladná, proto její náklady neuvažujeme
• pacientka se ZN prsu ve stadiu I-III je dispenzarizována cca 10 let. Orientačně lze konstatovat, že při dodržení stávajících zvyklostí (včetně vyšetření nádorových markerů, sonografie, scintigrafie …) a stávající verzi sazebníku zdravotní pojišťovny lze očekávat roční náklady / 1 ženu ve výši cca 8 tis. Kč.
• lokálních a uzlinových relapsů je málo, péče je poměrně levná, proto její náklady neuvažujeme
• k relapsu dochází cca u 10 proc. pacientek (stadia I – III) uvažujeme výhradně formu vzdáleného orgánového postižení
• náklady spojené s léčbou relapsů vzdálených metastáz jsou srovnatelné s náklady primární péče u IV stadia ZN
• paliativní a symptomatická preterminální péče je uvažována trvá vždy 1 měsíc. Průměrný náklad na měsíc preterminální péče lze aproximovat náklady hospicové péče ve výši 50 tis Kč [5]
• disp. probihá po dobu 10 let pacientky, které po 10 letech nerelabují, již nejsou dále dispenzarizovány
• uvažujeme konstatntní nominální ceny bez vlivu inflace či diskontování

Jednotkové náklady na onkologickou léčbu primárního ZN vychází z [6]


Medián nákladů se zvyšuje v závislosti na rozsahu onemocnění. U stadií pokročilejších (III-IV) lze u jednotlivých případů pozorovat výrazné rozpětí nákladů (min-max). Tato skutečnost je způsobena především rozdíly v aplikované protinádorové chemoterapii a hormonoterapii.


Údaje o incidenci ve sledovaném roce vychází z údajů NOR za poslední dostupný ročník – 1999. Lze očekávat, že stávající skutečnost je poněkud jiná – zejména údaje o počtu ZN zjištěných ve stadiu 0 budou s ohledem na rozbíhající se screening vyšší. První sloupec udává počet nově zjištěných případů ZN prsu, druhý sloupec udává procentuelní podíl, a to včetně žen s neurčenými stadii. Výsledky analýzy přežívání ukazují, že pacientky s neurčenými stadii přežívají téměř shodně, jako ženy se ZN ve stadiu III. Proto jsou údaje o podílu neurčených stadií připočteny k podílu stadia III.

Tab 3.6. uvádí aproximaci nákladů onkologické péče v jednom roce, za předpokladu výše uvedených zjednodušení, na základě zaokrouhlených údajů z tabulek 3.4 a 3.5.

Tab. 3.6. Aproximace nákladů na onkologickou péči u ZN prsu v jednom roce



Při zvoleném, velmi zjednodušujícím přístupu tak vychází roční náklady

• mamárního screeningu dle tab. 3.3 v rozmezí 126 – 353 mil. Kč
• 
  
• péče u ZN prsu dle tab. 3.6 ve výši cca 824 mil. Kč, z toho pak

• primární péče ve výši 364 mil. Kč
• dispenzarizace ve výši 380 mil. Kč
• preterminální péče ve výši 80 mil. Kč


Diskuse

Předložené sdělení není exaktní studií, ale hypotetickým modelem, platným pouze za předpokladu řady zjednodušení vyjmenovaných v úvodu kap. 3. Pro účely stanovení celkových nákladů lze při pečlivé interpretaci využít údajů o nákladech screeningu, ovšem silně závislých na míře participace žen a kvalitě práce screeningových center. Zjištěné náklady screenningu a terapie nejsou v žádném případě vhodné pro zařazení do tabulek rozpočtu státu či zdravotní pojišťovny, poslouží výhradně pro upozornění na rozsah problému.
Do kalkulace jsou zahrnuty pouze přímé náklady zdravotní péče, nejsou kalkulovány náklady participujících žen a žádný z přínosů.
Největší možná variabilita poskytované péče a tedy i největší variabilita nákladů lze uvést pro preterminální péči, diskutovat lze i o potřebnosti a frekvenci některých nákladných vyšetření prováděných v rámci dispenzarizace. Významnou variablitu lze očekávat také u terapie ZN ve IV. stadiu a relapsů.

Závěr

Jako závěry k prezentovanému modelu lze konstatovat zejména následující:

• náklady na screening představují cca 15 – 40 proc. nákladů na péči u rozvinutých ZN prsu
• 
  
• při screeningu je třeba důsledně dodržovat doporučené algoritmy, odchylky můžou mít za následek mj. nízký záchyt časných stadií, případně výrazný nárůst nákladů bez potřebného efektu
• 
  
• při diagnostisko-léčebné péči je třeba důsledně dodržovat standardy ČOS, odchylky můžou mít za následek zkrácení délky a kvality života, případně výrazný nárůst nákladů

Sdělení upozorňuje na potřebu důsledného monitoringu vybraných indikátorů screeningu i v onkologické péči. Jejich nedodržení má negativní důsledky nejen ve snížení délky a kvality života pacientů, ale i v nárůstu nákladů.

Literatura

1. ČSÚ: Projekce obyvatelstva ČR do roku 2030, ČSÚ Praha, 1999
   
2. Široký P. a kol: Neviditelná práce za viditelnými daty NOR, XXVI. Brněnské onkologické dny, Brno, 2002
   
3. Široký P., Daneš J. a kol: Srovnání modelu s realitou při hodnocení kvality a efektivnosti mamografického screeningu, v tisku
   
4. Vainio H., Bianchini F.: Breast Cancer Screening – IARC Handbook of Cancer Prevention (Vol 7), IARC Lyon, 2002
   
5. Široký P.a kol.: Náklady hospicové péče z pohledu onkologa, 3. Den paliativní medicíny, listopad 2003, Plzeň
   
6. Široký P., Novák J., Koukalová H.: Náklady péče u jednotlivých klinických stadií karcinomu prsu žen, v tisku

Zpracování bylo provedeno v rámci řešení Grantového úkolu IGA MZ ČR č. NO/6483-3 „Ekonomická efektivnost plošného mammografického screeningu v podmínkách ČR