EFEKTIVNÍ PALIATIVNÍ LÉČBA VEMURAFENIBEM U GENERALIZOVANÉHO MELANOMU

Maligní melanom je pátým nejčastěji diagnostikovaným nádorem u mužů a sedmým u žen. Je to nádor vysoce rezistentní k jakékoli léčbě. Od roku 1975 se k léčbě melanomu používá jako základní lék dakarbazin, event. kombinace chemoterapeutických režimů, nicméně ještě v nedávné minulosti platilo, že medián přežití nemocných činil pouze 2–9 měsíců (dle typu a množství metastáz). Jeden rok po vzniku metastáz přežívala pouze čtvrtina nemocných, 5letého přežití dosáhlo pouze 5 % pacientů. V roce 2009–2010 byly publikovány první výsledky klinických studií s ipilimumabem. Ipilimumab je monoklonální protilátka typu IgG1 proti antigenu CTLA-4, který je exprimován na povrchu aktivních T lymfocytů. Reguluje přirozené imunitní reakce a je hlavním negativním regulačním mechanizmem protinádorové imunitní odpovědi zprostředkované T lymfocyty. V roce 2011 byly publikovány závěry studie BMS 024, která porovnávala účinnost ipilimumabu proti dakarbazinu a která prokázala statisticky významné prodloužení celkové doby přežití v rameni s ipilimumabem na 11,2 měsíce, léčebných odpovědí dosáhlo 10–20 % pacientů a stabilizace až 30 % pacientů. V současné době používáme ipilimumab v II. linii léčby pacientů s maligním melanomem. Další léčebnou možností je od roku 2012 také vemurafenib, první lék pro pacienty s maligním melanomem s BRAF mutací (tedy s horší prognózou). BRAF mutace je prokazována u 40 % melanomů, nejčastěji jde o mutaci V600E. Zvýšená aktivita BRAF kinázy způsobuje trvalou aktivaci MAPK signální dráhy a zvýšenou rychlost proliferace s dlouhodobým přežíváním nádorových buněk. BRAF inhibitor dokáže zpomalit nebo zcela zastavit růst nádorových buněk. V registrační studii BRIM3 (vemurafenib vs dakarbazin) byl medián celkového přežití 13,6 měsíců, částečné nebo úplné odpovědi dosáhlo 48,4 % pacientů. V současné době je vemurafenib registrován a hrazen pro I. linii léčby maligního melanomu. Dalším BRAF inhibitorem, který prokázal účinnost v terapii pacientů s maligním melanomem, je dabrafenib. U nás dosud není hrazen. Ve stadiu studií jsou nyní i kombinační režimy BRAF a MEK inhibitorů – vemurafenib + cobimetinib nebo dabrafenib + trametinib, dále v České republice probíhají studie s nivolumabem (monoklonální protilátka proti PD-1), LGX818 (RAF inhibitor), MEK 162 (MEK inhibitor). V předkládané kazuistice demonstrujeme úspěšnou dlouhodobou léčbu vemurafenibem. U pacienta s generalizovaným melanomem dokázala tato léčba navodit regresi a stabilizaci onemocnění, udržet dobrou kvalitu života s minimem nežádoucích účinků.