Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: XX. Kolorektální karcinom
Číslo abstraktu: 181
Autoři: as. MUDr. Miroslav Levý, Ph.D., MBA; doc.MUDr. Ludmila Lipská, Ph.D.; doc. MUDr. Vladimír Visokai, PhD.
Úvod
Cílem všech programů sledování pacientů po kurativní resekci KRCa je zlepšení dlouhodobého přežívání.[1] S cílem dalšího eventuelního kurativního chirurgického zákroku jsou pacienti sledováni pro včasné zjištění recidivy KRCa či metachronního výskytu KRCa a i eventuelní nádorové multiplicity. Časná a přesná diagnostika recidivy KRCa umožňuje přesnou indikaci operačního zákroku, a tím i vysokou efektivitu chirurgické intervence (resekabilita R0).
Materiál a metody
Ze souboru 1329 pacientů operovaných pro KRCa na Chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP v letech 1994-2008 bylo 930 pacientů operovaných R0. Tito pacienti jsou dále sledováni intenzivním systémem follow-up.
Výsledky
V dalším intenzivním pooperačním sledování byla recidiva onemocnění diagnostikována u 224 pacientů (23,3%). Z tohoto počtu neznáme další osud 54 pacientů po stanovení diagnózy recidivy. Recidiva onemocnění v játrech byla nalezena u 56 pacientů, v plicích u 28 pacientů, lokální recidiva byla diagnostikována u 24 pacientů, recidiva v retroperitoneu u 14 pacientů, multiorgánový rozsev u 29 pacientů a jiná lokalizace recidivy u 19 pacientů.
Tab. 1
Radikální operace recidivy byla provedena u jaterní recidivy v 48,21%, u recidivy v plicích u 53,57%, u lokální recidivy 45,83%, u recidivy v retroperitoneu v 28,57% a u ostatních lokalizací (mozek, kůže atd.) v 53%.
Tab. 2
Tab. 3
Tab. 4
Celkové 5-ti leté přežití radikálně operovaných pacientů je 45%. Celkové přežití od data zjištění recidivy dle zvoleného terapeutického postupu je znázorněno v grafu 1.
Graf l
Diskuze
Ačkoliv většina pacientů s relapsem kolorektálního karcinomu je v době diagnózy v chirurgicky velmi obtížně řešitelném stádiu, třetina pacientů s izolovanými lokoregionálními či vzdálenými metastázami přežívá 5 let. Počet resekovaných pacientů pro relaps onemocnění se zvyšuje, dle literárních údajů je cca 20% pacientů s jaterními metastázami indikováno k operaci [2]. Další pacienti jsou operováni po downstagingu nebo downsizingu po chemoterapii. Dlouhodobé přežívání je také dosahováno po resekci plicních metastáz i v případě kombinace resekce jaterních a plicních metastáz [3]. Je prokázáno, že rizikoví pacienti (TNM II, III stádia) s relapsem diagnostikovaným pomocí zobrazovacích či endoskopických metod mají lepší přežití, než pacienti, u nichž se již relaps klinicky projevuje. I u pacientů, kteří jsou v době stanovení diagnózy relapsu inoperabilní, se přežití zlepšuje díky novým paliativním chemoterapeutickým režimům a i kvalita života je, i přes nežádoucí účinky chemoterapie, lepší [5].
Vzhledem k rozdílné lokalizaci možné recidivy není možno užít jeden diagnostický nástroj, je potřeba kombinace různých zobrazovacích i laboratorních metod. V prvních dvou až třech letech po resekci primárního tumoru roste incidence relapsu onemocnění exponenciálně, následně přechází do plateau [6,7]. Proto i frekvence vyšetření musí být tomu uzpůsobena. Sledování k vyloučení metachronního postižení KRCa musí být naproti tomu pravidelné, jeho incidence stoupá každých 6 let o 3% [8].
V neposlední řadě má pooperační sledování pacientů po kurativní resekci karcinomu psychologický efekt. Ten může být pozitivní i negativní. Pozitivní zahrnuje uklidnění pacienta a podporu v další léčbě. Negativní efekt zahrnuje pocit falešné jistoty při nedetekované recidivě nebo naopak pocit beznaděje při časné diagnóze recidivy v inkurabilním stádiu. Neopominutelné je i psychologické působení falešně pozitivních výsledků vyšetření a také možnost komplikací s vyšetřeními spojených. Žádná z provedených studií však neprokázala zhoršení kvality života s intenzivním follow-up spojeným.
Závěr
Výsledky metaanalýz prováděných studií se kloní k závěru, že intenzivní pooperační diagnostika možného relapsu onemocnění vykazuje statisticky signifikantní rozdíl v celkovém 5-letém přežití pacientů [9,10], a může zachytit relaps onemocnění v kurabilním stádiu, především při lokalizaci v játrech a plicích a při lokální recidivě onemocnění. V případě relapsu u karcinomu rekta nejsou všechny provedené studie přesvědčivé, či ukazují na menší význam intenzivního follow up [11]. Analýzy neukazují signifikantní rozdíl v incidenci relapsu mezi pacienty ve skupinách s intenzivním versus minimálním systémem sledování, nicméně ve skupině intenzivně sledovaných je signifikantně vyšší počet chirurgických intervencí pro recidivu, který je nejspíše dán časnější diagnózou a tím i vyšší resekabilitou recidivy.
Z našich výsledků vyplývá zásadní význam intenzivní pooperační diagnostiky možného relapsu, při tomto intenzivním systému follow up je resekabilita recidivy v játrech, plicích a lokální recidivy cca 50%.
Cílem všech programů sledování pacientů po kurativní resekci KRCa je zlepšení dlouhodobého přežívání.[1] S cílem dalšího eventuelního kurativního chirurgického zákroku jsou pacienti sledováni pro včasné zjištění recidivy KRCa či metachronního výskytu KRCa a i eventuelní nádorové multiplicity. Časná a přesná diagnostika recidivy KRCa umožňuje přesnou indikaci operačního zákroku, a tím i vysokou efektivitu chirurgické intervence (resekabilita R0).
Materiál a metody
Ze souboru 1329 pacientů operovaných pro KRCa na Chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP v letech 1994-2008 bylo 930 pacientů operovaných R0. Tito pacienti jsou dále sledováni intenzivním systémem follow-up.
Výsledky
V dalším intenzivním pooperačním sledování byla recidiva onemocnění diagnostikována u 224 pacientů (23,3%). Z tohoto počtu neznáme další osud 54 pacientů po stanovení diagnózy recidivy. Recidiva onemocnění v játrech byla nalezena u 56 pacientů, v plicích u 28 pacientů, lokální recidiva byla diagnostikována u 24 pacientů, recidiva v retroperitoneu u 14 pacientů, multiorgánový rozsev u 29 pacientů a jiná lokalizace recidivy u 19 pacientů.
Tab. 1
Radikální operace recidivy byla provedena u jaterní recidivy v 48,21%, u recidivy v plicích u 53,57%, u lokální recidivy 45,83%, u recidivy v retroperitoneu v 28,57% a u ostatních lokalizací (mozek, kůže atd.) v 53%.
Tab. 2
Tab. 3
Tab. 4
Celkové 5-ti leté přežití radikálně operovaných pacientů je 45%. Celkové přežití od data zjištění recidivy dle zvoleného terapeutického postupu je znázorněno v grafu 1.
Graf l
Diskuze
Ačkoliv většina pacientů s relapsem kolorektálního karcinomu je v době diagnózy v chirurgicky velmi obtížně řešitelném stádiu, třetina pacientů s izolovanými lokoregionálními či vzdálenými metastázami přežívá 5 let. Počet resekovaných pacientů pro relaps onemocnění se zvyšuje, dle literárních údajů je cca 20% pacientů s jaterními metastázami indikováno k operaci [2]. Další pacienti jsou operováni po downstagingu nebo downsizingu po chemoterapii. Dlouhodobé přežívání je také dosahováno po resekci plicních metastáz i v případě kombinace resekce jaterních a plicních metastáz [3]. Je prokázáno, že rizikoví pacienti (TNM II, III stádia) s relapsem diagnostikovaným pomocí zobrazovacích či endoskopických metod mají lepší přežití, než pacienti, u nichž se již relaps klinicky projevuje. I u pacientů, kteří jsou v době stanovení diagnózy relapsu inoperabilní, se přežití zlepšuje díky novým paliativním chemoterapeutickým režimům a i kvalita života je, i přes nežádoucí účinky chemoterapie, lepší [5].
Vzhledem k rozdílné lokalizaci možné recidivy není možno užít jeden diagnostický nástroj, je potřeba kombinace různých zobrazovacích i laboratorních metod. V prvních dvou až třech letech po resekci primárního tumoru roste incidence relapsu onemocnění exponenciálně, následně přechází do plateau [6,7]. Proto i frekvence vyšetření musí být tomu uzpůsobena. Sledování k vyloučení metachronního postižení KRCa musí být naproti tomu pravidelné, jeho incidence stoupá každých 6 let o 3% [8].
V neposlední řadě má pooperační sledování pacientů po kurativní resekci karcinomu psychologický efekt. Ten může být pozitivní i negativní. Pozitivní zahrnuje uklidnění pacienta a podporu v další léčbě. Negativní efekt zahrnuje pocit falešné jistoty při nedetekované recidivě nebo naopak pocit beznaděje při časné diagnóze recidivy v inkurabilním stádiu. Neopominutelné je i psychologické působení falešně pozitivních výsledků vyšetření a také možnost komplikací s vyšetřeními spojených. Žádná z provedených studií však neprokázala zhoršení kvality života s intenzivním follow-up spojeným.
Závěr
Výsledky metaanalýz prováděných studií se kloní k závěru, že intenzivní pooperační diagnostika možného relapsu onemocnění vykazuje statisticky signifikantní rozdíl v celkovém 5-letém přežití pacientů [9,10], a může zachytit relaps onemocnění v kurabilním stádiu, především při lokalizaci v játrech a plicích a při lokální recidivě onemocnění. V případě relapsu u karcinomu rekta nejsou všechny provedené studie přesvědčivé, či ukazují na menší význam intenzivního follow up [11]. Analýzy neukazují signifikantní rozdíl v incidenci relapsu mezi pacienty ve skupinách s intenzivním versus minimálním systémem sledování, nicméně ve skupině intenzivně sledovaných je signifikantně vyšší počet chirurgických intervencí pro recidivu, který je nejspíše dán časnější diagnózou a tím i vyšší resekabilitou recidivy.
Z našich výsledků vyplývá zásadní význam intenzivní pooperační diagnostiky možného relapsu, při tomto intenzivním systému follow up je resekabilita recidivy v játrech, plicích a lokální recidivy cca 50%.
- Gan S, Wilson K, Hollington P. Surveilance of patients foliowing surgery with curative intent for colorectal cancer.World J Gastronterol 2007; 13: 3816-3823
- Guyot F, Faivre J, Manfredi S, Meny B, Bonithon-Kopp C, Bouvier AM. Time trends in the treatment and survival of reccurences from colorectal cancer. Ann Oncol 2005; 16: 756-761
- Ike H, Shimada H, Togo S, Yamaguchi S, Ichikawa Y, Tanaka K. Sequential resection of lung metastasis following partial hepatectomy for colorectal cancer. Br J Surg 2002; 89: 1164-1168
- Chau I, Allen MJ, Cunningham D, Norman AR, Brown G, Ford HE, Tebbutt N, Tait D, Hill M, Ross PJ, Oates J. The value of routine serum CEA measurement and CT in the surveilance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 1420-1429
- Ahmed N, Ahmedzai S, Vora V, Hillam S, Paz S. Supportive care for patients with gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003445
- Griffin MR, Bergtralh EJ, Coffey RJ, Beart RW and Melton LJ: Predictors of survival after curative resection of carcinoma of the colon andrectum. Cancer 1987, 60:2318-2324.
- Scholefield JH, Steele RJ; British Society For Gastroenterology; Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for follow up after resection of colorectal cancer. Gut. 2002 Oct;51 Suppl 5:V3-5.
- Bulow S, Svendsen LB and Mellemgaard A: Metachronous colorectal carcinoma. Br J Surg 1990, 77:502-505.
- Tjandra JJ, Chan MK. Follow-Up After Curative Resection of Colorectal Cancer: A Meta-Analysis.Dis Colon Rectum. 2007 Sep 15; [Epub ahead of print]
- Rosen M, Chan L, Beart RW, Vukasin P, Anthone G: Follow-up of colorectal cancer, a meta-analysis. Dis Colon Rectum 41: 1116-1126, 1998.
- Secco GB, Fardelli R, Rovida S, Gianquinto D, Baldi E, Bonfante P, Derchi L, Ferraris R. Is intensive follow-up really able to improve prognosis of patients with local recurrence after curative surgery for rectal cancer? Ann Surg Oncol. 2000 Jan-Feb;7(l):32-7.
Datum přednesení příspěvku: 16. 4. 2009
