Duplicita primárních mozkových nádorů - kazuistika.

Úvod

Mezi mozkové nádory patří nádory s různým stupněm biologického chování. Současný výskyt různých histologických typů je vzácný. Zvýšená četnost tumorových duplicit je popisována po radioterapii či u tzv. fakomatóz. Při absenci těchto entit pozorujeme duplicity velmi vzácně.

Přesná incidence není známa, ale dle literárních údajů se předpokládá výskyt u méně než 1:1 000 000. První zmínka o koincidenci meningeomu a glioblastomu pochází z roku 1938 od autorů Cushinga a Eisenhardta. Zvýšený popis duplicit v literatuře je pak vázán na rozvoj moderních zobrazovacích metod výpočetní tomografie a především magnetické rezonance.

Vzhledem k tomu, že asi v 1/3 všech popsaných případů duplicit byly nádory v juxtapozici, byla zvažována možnost iritačního působení jednoho nádoru k ovlivnění proliferace a růstu nádoru druhého. Zmiňovány jsou v této souvislosti i karcinogeny. Nicméně v převážné většině se jedná o čistou koincidenci nádorových onemocnění.

Davis et al. popsali 3 případy výskytu meningeomu společně s gliálním tumorem. Na základě svých zkušeností observují přetrvávající peritumorální edém po dobu jednoho roku. Pokud dojde k jeho progresi, doporučují provedení biopsie k vyloučení nádorové duplicity.

Kazuistika

Pacient, 69-letý muž, s týdenní anamnézou dezorientace a organického psychosyndromu byl přijat na sektorovou neurologii. Při vstupním vyšetření byla zjištěna frustní levostranná hemiparéza s akcentací na LDK. Na provedeném CT mozku se zobrazila hypodenzní expanzivní léze F-T vpravo s hyperdezním lemem po podané kontrastní látce.

Po přijetí na naši kliniku bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí. Expanzivní proces F-T vpravo s mass efektem a přesunem středočárových struktur o 5 mm byl hyposignální v Tl-vážených obrazech, hypersignální v T2-vážených obrazech s postkontrastním sycením zejména lemovitě v periferii. Dále bylo zjištěno ložisko o velikosti 1 cm v oblasti levého mostomozečkového koutu nízkých intenzit v T2-váženém obraze a výrazně se sytící po podání kontrastní látky odpovídající meningeomu.

Pacientovi byl tumor subtotálně resekován. Histologicky byla potvrzena diagnóza glioblastomu. Neurologický nález regredoval, pacient byl lucidní, orientován, bez lateralizace na končetinách s upravujícím se organickým psychosyndromem.

Na neuroonkologické komisi byla indikována pooperační radioterapie v konkomitanci s temozolomidem. Drobný meningeom byl ponechán k observaci.

Závěr

I když výskyt duplicitních primárních nádorů mozku je vzácný, je nutno o této možnost uvažovat v rámci diferenciálně diagnostických úvah. A to zejména v případě, kdy symptomy, peroperační nález či pooperační průběh nekorelují s nálezem na zobrazovacích metodách.

V terapii duplicitních tumorů je nutno zvážit řadu hledisek a postupovat přísně individuálně. Nádory je možno operačně odstranit současně, každý zvlášť nebo pouze jeden (např. v případě výskytu glioblastomu a malého klinicky němého meningeomu). Pokud se rozhodneme odstranit nádory postupně, první resekujeme větší z nádorů způsobující výraznější mass efekt, větší kolaterální edém a neurologickou symptomatologii.

Literatura

1. Cushing H, Eisenhardt L. Meningiomas: Their Classification, Regional Behaviour, Life History, Surgical End Results. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1938, pp 506-507.
2. Dario A, Marra A, Cerati M, Scamoni C, Dorizzi A. Intracranial meningioma and astrocytoma in the same patient. Case report and review of the literature. J Neurosurg Sci. 1995 Mar;39(l):27-35.
3. avis GA, Fabinyi GC, Kalnins RM, Brazenor GA, Rogers MA. Concurrent adjacent meningioma and astrocytoma: a report of three cases and review of the literature. Neurosurgery. 1995 Mar;36(3):599-604; discussion 604-5.
4. Rotondo M, Parlato C, Zotta DC, Moraci A. Simultaneous multiple brain tumors of different histological nature. Report of two cases. J Neurosurg Sci. 1990 Jan-Mar;34(l):57-60.