Duplicita či recidiva spinocelulárního karcinomu vulvy - význam dispenzarizace

Incidence zhoubných nádorů (ZN) vulvy se v ČR dlouhodobě udržuje kolem 3,5/100.000 žen, mortalita na toto onemocnění je cca 50%. Základní léčebnou modalitou je chirurgická intervence, dle přítomnosti rizikových faktorů se připojuje event. adjuvantní terapie.

Doporučení k dispenzarizaci pacientek po ukončené léčbě ZN vulvy bylo uveřejněné v guideline pro léčbu ZN vulvy (Robová a kol.) – pacientky dispenzarizuje onkogynekologické centrum, standardní kontroly (komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie 1., 2. a 3. rok á 3 měsíce, dále á 6 měsíců, SCC, vyšetření dle symptomatologie - CT, MRI, Rtg S+P, KO, biochemie).

Význam follow-up spočívá v časné detekci potencionální recidivy. Recidiva ca vulvy je možná v několika kompartmentech. Lokální - na vulvě, recidivy na „kožním mostě“ mezi incizemi, recidivy v inguině, v retroperitoneálních uzlinách, event. vzdálené metastázy. V multivariátní analýze bylo ustanoveno relativní riziko (RR) lokální recidivy pro přežití. RR úmrtí v důsledku nemoci je při lokální recidivě na původní straně nádoru nebo při skin bridge recidivě 6,35 respektive 6,48. Riziko smrti v důsledku nemoci při lokální recidivě na druhé straně než bylo původní ložisko je 2,29. Při takto významném rozdílu v RR je možné uvažovat ne o recidivě původního onemocnění ale o nově vzniklém neoplastickém procesu na stejném orgánu. Pro riziko lokální recidivy je nejvýznamnější rizikový faktor velikost nepostiženého okraje při primární operaci. V retrospektivní práci (Heaps et al., 1990, Gyn.Onc) u pacientek s okrajem nad 8 mm nebyla zaznamenána lokální recidiva, u pacientek s okrajem menším než 8 mm bylo riziko lokální recidivy zjištěno v 50%. Jako rizikové faktory pro recidivu ZN vulvy byly detekovány následující charakteristiky: stav okrajů preparátu, hloubka invaze, velikost tumoru, stav inguinálních uzlin a grade. Možnost recidivy v inguinofemorálních uzlinách je, mimo jiné, určena radikalitou výkonu v lokálním drenážním systému. Detekce sentinelových uzlin umožňuje exstirpaci nejrizikovějších uzlin. V našem souboru bylo v mediálním hlubokém systému detekováno 16% sentinelových uzlin. Tyto uzliny nemusí být při běžném chirurgickém výkonu exstirpovány. Stejně tak i při běžném histopatologickém zpracování nemusí být mikrometastatické postižení detekováno. Význam detekce sentinelových uzlin ZN vulvy je aktuálně zhodnocován několika multicentrickými studiemi. Předběžně, na základě informací z našeho souboru, lze říci že exstirpace SLN snižuje velmi výrazně riziko recidivy v inguinálním systému.

Dlouhodobý follow-up je nutný pro detekci lokální recidivy na zevním genitálu,obzvláště u pacientek s nedostatečným okrajem při primárním výkonu. Pokud byl proveden výkon konzervativní lze zvláště u starších pacientek, kde tumor vznikl na podkladě diferencovaného VIN v troficky pozměněném terénu předpokládat recidivu/nově vzniklé onemocnění. Pro teorii nově vzniklé neoplasie hovoří lepší prognóza kontralaterálně detekované léze oproti lézi ipsilaterální. Diagnostika lézí vzniklých v pozměněném terénu je obtížná, je nutná expertní vulvoskopie, ale pokud je včas detekována lze jí řešit již ve stádiu prekanceróz. Opačně, pozdní diagnóza vyžaduje rozsáhlejší chirurgický výkon (až exenteraci) nebo v závislosti na předchozím podání či nepodání adjuvance – radioterapii, chemoradioterapii.

Detekce onemocnění v inguině je obtížná. Je nutná bedlivá palpace, v úvahu padá UZ vyšetření inguin a odběr SCC. V případě podezření je nutná bioptická verifikace (exstirpace, FNA, biopsie). Zvýšená bedlivost u pacientek, které neprodělaly exstirpaci SLN je na místě. Diagnostika vzdálených recidiv je většinou závislá na prezentaci klinických příznaků – uzlinový syndrom, orgánové metastázy. K event. detekci se využívají zobrazovací metody, SCC.

Vzhledem k aktuálním poznatkům lze publikovaný a na odborných fórech opakovaně diskutovaný standard/guideline pro léčbu ZN vulvy pokládat za komplexní. Doporučený follow-up (klinické vyšetření + vulvoskopie v uvedených intervalech, event. s odběrem SCC) je cost-effective a odpovídá současným znalostem o biologii a průběhu nádorového onemocnění zevního genitálu.