Dubin Johnsonův syndrom: koincidence s kolorektálním karcinomem a pokročilou aterosklerózou u 82letého pacienta

Záchyt vzácné hyperbilirubinemie Dubin Johnsonova typu, způsobené dvěmi dosud nepopsanými patogenními mutacemi, u 82letého pacienta s organovými komplikacemi aterosklerózy a kolorektalním karcinomem a význam imunohistochemie a molekulárně genetických metod při stanovení diagnózy.

Úvod: Chronická hyperbilirubinemie snižující oxidativní stres je považována za jeden z protektivních faktorů v procesu kancerogeneze a aterogeneze. Dubin-Johnsonův syndrom (DJS) je autozomálně recesivní onemocnění podmíněné deficitem AB CC2, provázené kolísavou, převážně konjugovanou hyperbilirubinemií, diagnostikované obvykle v období dospívání či v mladším dospělém věku. V diagnostice DJS se kromě biochemického vyšetření hladiny konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu a aktivity jaterních enzymů uplatňuje stanovení izomerů korpoporfyrinů I a III , cholescintigrafie a molekulárně genetické vyšetření. Jaterní biopsie do základního vyšetřovacího panelu DJS nepatří, avšak histologické a imunohistochemické vyšetření může významně pomoci v komplikovanějších případech. V následujícím sdělení prezentujeme neobvyklý případ prvozáchytu DJS u 82letého pacienta s kolorektálním karcinomem a pokročilou aterosklerózou.

Pacienti a metody: 82letý pacient byl přijat k dovyšetření patologických jaterních testů (celkový bilirubin 79–220 μmol/l, přímý bilirubin 43–171 μmol/l, GG T 1,95–4,7 μkat/l a A LP 1,3– 3,64 μkat/l). Pro podezření na hepatotoxické poškození byla provedena jaterní punkce, která prokázala masivní akumulaci melanin-like pigmentu v hepatocytech. Pro imunohistochemické vyšetření exprese proteinu MRP2 byla použita primární protilátka anti-MRP2, klon M2III -6, Kamiya, Seattle, WA. Analýza genu AB CC2/MRP2 byla provedena přímým sekvenováním DNA izolované z leukocytů periferní krve. K průkazu heterozygotní delece v exonu 18 byla použita metoda sekvenace separovaných alel po zaklonování vyšetřovaného úseku genu AB CC2 do v ektoru pCR4.1-TOPO (Invitrogen). Heterozygotní bodová záměna v intronu 23 byla potvrzena metodou PCRBsh1236I RFLP.

Výsledky:  Histologické a elektronmikroskopické vyšetření jaterní tkáně prokázalo masivní akumulaci hnědého granulárního pigmentu v lysozomech hepatocytů s tinkčními vlastnostmi melanin-like pigmentu typického pro DJS. Imunohistochemicky byla prokázána absence proteinu MRP2 v kanalikulární membráně hepatocytů. Molekulárně genetickým vyšetřením DNA ziskané z leukocytů periferní krve byly identifikovány dvě nové patogenní mutace, a to heterozygotní delece c.2360_2366del- CCCTGTC v exonu 18 a heterozygotní bodová záměna c.3258+- 1G>A v intronu 23, mající za následek abnormální sestřih AB CC2 mRNA. Diagnóza kolorektálního karcinomu s generalizací do spádových lymfatických uzlin byla verifikována v resekatu histologicky. Morfologickým podkladem klinicky manifestní ICHS byla ateroskleróza 3. stupně s významnými stenózami věnčitých tepen, verifikována při autoptickém vyšetření.

Závěr: V kazuistickém sdělení prezentujeme neobvyklý případ prvozáchytu DJS u 82-letého pacienta, způsobeného dvěmi dosud nepopsanými patogenními mutacemi. Naše pozorování a případy popsané v literatuře rovněž ukazují, že chronická hyperbilirubinemie u DJS neznamená spolehlivou protekci před procesem aterogeneze a kancerogeneze.