Doporučený postup při biopsii sentinelové uzliny u karcinomu prsu.

Úvod
V historii chirurgie existuje jen velmi málo postupů, které byly tak rychle přijaty do denní klinické praxe jako je metoda biopsie sentinelové uzliny u karcinomu prsu. Metoda se rychle rozšířila mezi chirurgy celého světa, protože splnila hlavní cíl tj.stanovení stadia onemocnění a není provázena negativními průvodními jevy, které jsou spojené s disekcí axilárních uzlin a přispívá ke zvýšení kvality života u pacientek po operaci pro karcinom prsu. Přestože byl tento postup všeobecně přijat, nelze přehlížet, že není ještě vše v metodice dostatečně přesně stanoveno. Při vlastním provádění metody v klinické praxi bude nezbytné nové poznatky, které vyplynou z klinických studií a zpřesní metodiku, postupně začlenit do pracovního postupu. Základní podmínkou k úspěšnému použití metody je nezbytná úzká mezioborová spolupráce chirurgů, nukleární medicíny, onkologů a patologů. Zhodnocení dosavadních znalostí a stanovení zásad použití metody je nezbytné k její bezpečné aplikaci a minimalizuje riziko poškození nemocné. Biopsie sentinelové uzliny je stále častěji uplatňována i na našich pracovištích, a proto je nezbytné stanovit také u nás indikační zásady, požadavky na technické a personální vybavení pracoviště, na způsob zpracování bioptického materiálu tak, aby postupy byly kontrolovatelné a byla dodržena kvalita výkonů s minimalizovaným rizikem poškození pacientek chybným postupem.

Definice
Sentinelová uzlina/y jsou uzliny, které drénují karcinom prsu a jsou s největší pravděpodobností jako první postiženy metastatickým rozsevem. Uzliny mohou být lokalizovány v první, druhé a třetí etáži v axile, dále to mohou být uzliny interpektorální i uzliny parasternální. Jako sentinelové uzliny jsou označeny všechny uzliny, ke kterým vede zbarvená lymfatická céva a uzlina je modře zbarvená nebo vyzařuje radiační aktivitu. Sentinelové uzliny jsou také všechny uzliny, ke kterým vede pouze zbarvená lymfatická céva a sama uzlina není zbarvená, ani nevykazuje aktivitu.Cílem biopsie sentinelové uzliny je vyšetřit všechny uzliny, které jsou svým charakterem podezřelé z metastatického postižení, proto je součástí metody tyto suspektní uzliny odstranit a vyšetřit. Lymfatickým mapováním se rozumí zobrazení lymfatických cest vycházejících z prsu popřípadě z tumoru.

Postavení sentinelové biopsie v klinické praxi
Hlavní cíl metody je stanovit přesné stadium onemocnění identifikací metastatického postižení uzlin a vyhnout se negativnímu dopadu axilární disekce na kvalitu života pacientky. Zkušenosti vycházející z mnoha celosvětových studií potvrzují vysokou přesnost sentinelové biopsie u karcinomu prsu, která dosahuje více než 95% spolehlivosti u nádorů do 3 cm a je tak srovnatelná s přesností disekce axilárních uzlin. Protokol vyšetření sentinelové uzliny umožňuje přesnější detekci patologických nálezů, které mohou uniknout při standardním vyšetření uzlin jedním nebo dvěma řezy po disekci uzlin první a druhé etáže. Za těchto podmínek je biopsie sentinelové uzliny alternativou klasické disekce axilárních uzlin. Při histologicky prokázaném postižení sentinelové uzliny následuje vždy disekce axily.

Základní předpoklady k provedení biopsie.
Optimální cestou k identifikaci sentinelové uzliny je kombinovaná technika s využitím lymfoscintigrafie, intraoperační detekce pomocí gamma sondy a barvení .
Značení sentinelových uzlin pomocí radioaktivního nosiče představuje metodu, která umožňuje objektivní kontrolu a dokumentaci výsledků, proto je její použití základním předpokladem pro její provádění. Značení uzlin pomocí barvení je vhodným doplňkem, který snižuje procento selhání metody a počet falešně negativních uzlin, avšak nelze ji považovat jako standard při samostatném použití.

Základní předpoklady k provádění metody jsou:

1. Těsná spolupráce mezi chirurgem, lékařem nukleární medicíny a patologem.
   
2. Možnost aplikace značeného nosiče a možnost provedení lymfoscintigrafie.
   
3. Možnost peroperačního použití gamma sondy k přímé detekci sentinelových uzlin.
   
4. Standardní postup při histopatologickém vyšetření sentinelových uzlin
   
5. Přesná dokumentace metody a výsledků a jejich kontrola

Požadavky na operujícího chirurga.
Metoda může být zavedena do denní klinické praxe po jejím zvládnutí („learning curve“), čímž se rozumí období,ve kterém bude prováděna biopsie sentinelové uzliny s následnou standardní disekcí axilárních uzlin.Učební období platí i pro všechny členy týmu.

Operující chirurg by měl splňovat základní předpoklady k provádění metody:

1. Základním předpokladem je zvládnutí standardní axilární disekce
   
2. Pracoviště by mělo mít možnost provádět ročně asi 50 operací pro mammární karcinom.
   
3. Zásady úspěšného absolvování učební fáze. Učební fáze představuje u chirurga, který absolvoval školení nebo kurz v metodice sentinelové uzliny, minimálně 20 výkonů biopsie sentinelové uzliny s následnou axilární disekcí. Úspěšnost detekce musí přesahovat 90%
   a počet falešně negativních uzlin se pohybuje pod 5%. Recidivy v axile bez následné disekce axilárních uzlin do 2% v dlouhodobém sledování.
   
4. Alternativou může být 20 asistencí pod vedením zkušeného chirurga a poté 20 vlastních sentinelových biopsii s asistencí zkušeného chirurga. (bod 3) Chirurg bez školení nebo absolvování kurzu provede nejprve 50 biopsií s následnou axilární disekcí se stejným požadavkem na úspěšnost.
   
5. Pojem falešně negativní uzlina znamená, že sentinelové uzliny jsou patologem hodnoceny negativně a následná disekce axiárních uzlin prokáže metastázy nebo se objeví axilární recidiva pokud nebyla provedena disekce axily. Procento falešně negativních uzlin je vypočítáno pouze z pozitivních uzlin v axile.
   
6. Minimální počet biopsií sentinelové uzliny ročně by měl přesahovat 20.

Indikace k biopsii sentinelové uzliny.
Standardní indikací k biopsii sentinelové uzliny je malý unifokální karcinom mammy do 3 cm v průměru s klinicky negativními axilárními uzlinami.Při podezření na metastázy uzlin může být nápomocno předoperační sonografické vyšetření axily. Při zachovalé architektuře uzliny je možné biopsii provádět. Provedení biopsie sentinelové uzliny není závislé na věku, lokalizaci tumoru nebo typu operace ( konzervativní výkon, mastektomie ). Předchozí excisionální biopsie nevylučuje použití metody, pokud není proveden rozsáhlý výkon na prsu.Možné je použití biopsie sentinelové uzliny je u rozsáhlého nebo high grade duktálního karcinomu in situ a v případech, u kterých je podezření na mikroinvazi. Využití metody není dostatečně ověřeno u pokročilých karcinomů a nádorů primárně léčených chemoterapií (neoadjuvantní terapií), proto není doporučena k použití v denní praxi, ale je součástí klinických studií. Míra rizika barvení uzlin a použití značeného koloidu není známá u těhotných žen, proto je použití metody v těhotenství kontraindikováno. Za další kontraindikace lze považovat multicentricitu nádoru, zánětlivý karcinom, rozsáhlé operace prsu jako mammoplastika, dále augmentace. Klinicky positivní uzliny a rozsáhlé výkony v axile jsou další kontraindikací k biopsii sentinelové uzliny.

Poučení pacienta
Pacient by měl být podrobně poučen o metodě a poučení by mělo obsahovat následující zásady:

1. Upozornění, že se jedná o metodu novou, která je alternativou disekce axily.
   
2. Musí být nabídnuta možnost provedení standardní disekce axily.
   
3. Pacientovi by měly být podrobně vysvětleny výsledky klinických studií ve světě a vlastní zkušenosti pracoviště s touto metodou.
   
4. Vysvětlit podrobně komplikace spojené s axilární disekcí a sentinelovou uzlinou.
   
5. Upozornit na důsledky falešně negativní uzliny.
   
6. Upozornit, že bude aplikován radiofarmakon.

Identifikace sentinelové uzliny a operační technika
Principielně je možné primárně odstranit nádor a následně preparovat uzliny.Všeobecně je však obvyklé nejprve detekovat a odstranit sentinelové uzliny a následně nádor.
V čase možného peroperačního vyšetření uzlin je odstraněn primární nádor a dle výsledku vyšetření uzlin lze event. dokončit výkon disekcí axilárních uzlin. Při použití obou metod značení je aplikováno 0,5-2,0 ml Patenblue peritumorálně, intra-,sub- dermálně, subareorálně. Standardně je nejvíce použivána peritumorální aplikace. Při intradermální aplikaci hrozí zvýšené riziko možné přetrvávající tetováže kůže. Masáž prsu po aplikaci Patenblue zvyšuje zbarvení uzlin. Zvýšené vyplavení maligních buněk masáží nebylo prokázáno. Po 5-10 minutách je provedena incise v axile. Preparace musí být opatrná, aby nedošlo k poranění lymfatických cest a vyplavení barviva do rány, což může znemožnit identifikaci uzlin. Při současném použití barvení a gamma sondy si kontrolujeme místo s maximální aktivitou.Všechny aktivní a zbarvené uzliny jsou odstraněny a pátráme po eventuelní suspektní uzlině.Po odstranění značených uzlin je kontrolována residuální aktivita axily. Aktivita uzlin musí být ověřena ex vivo. Přesně musí být dokumentován počet zbarvených a aktivních uzlin včetně počtu impulsů.

Závěr
Technika sentinelové biopsie je předmětem dalšího výzkumu a všechny nové poznatky, které metodu zdokonalí by měly být průběžně adoptovány do metodiky. Zásady nejsou doktrínou,ale formou doporučení, které by mělo respektovat individualitu každé pacientky.