DOKÁŽEME V SOUČASNÉ CHVÍLI SPRÁVNĚ ZHODNOTIT EFEKT LÉČBY KASTRAČNĚ REZISTENTNÍHO KARCINOMU PROSTATY?

Současnost výrazně rozšířila možnosti léčby metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (mCRCP). Každá z nich přinesla prodloužení přežití a kladné ovlivnění kvality života nemocných s diagnózou, kterou před více jak 10 lety nebylo možné významněji léčebně ovlivnit. V těchto nových postupech můžeme použít čtyři skupiny léčiv: 1. léky s vlivem na androgenní receptor (enzalutamid, abirateron), 2. chemoterapii na bázi taxanů (docetaxel, cabazitaxel), 3. imunoterapii (sipuleucel-T) a 4. radiofarmakum cílené na kostní tkáň (radium-223). Jak ale byla hodnocená účinnost této léčby? Hladina prostatického specifického antigenu v séru (PSA) je jednou z nejčastěji sledovaných parametrů během léčby karcinomu prostaty. U lokalizovaných forem rychlé zdvojnásobení hodnoty PSA a krátký interval od radikální prostatektomie do první detekovatelné hladiny PSA jsou silné prognostické faktory. Metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty obsahuje více heterogenních rakovinných buněčných populací. Po akvizici androgen ní nezávislosti se nádorové buňky prostaty mohou změnit na buňky s odlišnými charakteristikami, s jinou odpovědí v hladinách PSA. Jaká je pravděpodobná patofyziologie flare-up fenoménu u mCRCP? Pomalá redukce PSA, málo proliferující buňky přežívají déle a kontinuálně exprimují PSA, ale jsou destruovány později. Nelze proto jednoznačně říct, zda PSA je nejvhodnější parametr monitorace efektu léčby mCRCP. Účinnost léčby je možné zhodnotit radiologickou nebo klinickou progresí. Definice jednoznačné klinické progrese má několik faktorů: nádorová bolest vyžadující pravidelné podávání opiátů: p.o. opiáty v léčbě ≥ 3 týdny, parenterální opiáty v léčbě ≥ 7 dnů. Vznik komplikací následkem progrese tumoru, a to i navzdory absence potvrzení radiografické progrese, vyžadující okamžitou iniciaci cytotoxické chemoterapie nebo vyžadující okamžitou radiační nebo chirurgickou léčbu. Typickým příkladem je zhoršení výkonnostního stavu dle ECOG na ≥ 3. U pacientů s metastatickým postižením skeletu bývá pozorován tzv. bone flare-up fenomén, zhoršení kostního nálezu po zahájení léčby. U klinických studií s novými léky byla pokaždé jiná kritéria zhodnocení účinnosti léčby. V běžné praxi dnes není úplně jasné, zda při monitoringu léčby sledovat pouze hladiny PSA nebo jako progresi hodnotit zhoršení klinického stavu pacienta, případě za progresi považovat pouze progresi radiologickou. Je nutné vzít v úvahu, že nové léčebné možnosti můžou v průběhu prvních 2-3 měsíců vést k PSA a bone flare-up fenoménu a terapii předčasně neukončovat.