DNET jako příčina farmakorezistentní epilepsie

Úvod

Dysembryoplastické neuroepiteliální tumory (DNET) byly zařazeny do skupiny glioneurálních tumorů WHO klasifikace nádorů r. 1993. Jedná se o nádor nejčastěji lokalizovaný supratentoriálně, velmi často spojený s farmakorezistentní epilepsií. Tumor byl poprvé popsán právě z resekčního vzorku odebraného u nemocného operovaného pro epilepsii. Jeho četnost v souborech nemocných, operovaných pro farmakorezistentní epilepsii dosahuje až 19%[1]. Z histopatologického hlediska je důležitá diferenciální diagnostika proti především oligodendrogliálním tumorům a častý výskyt duálních patologií. Cílem sdělení je prezentace souboru nemocných operovaných v letech 1997-2008 pro farmakorezistentní epilepsii, kdy byl DNET identifikován jako epileptogenní leze.

Soubor nemocných

Ze souboru 39 nemocných, odoperovaných na neurochirurgické klinice LF MU FN u sv. Anny v Brně pro farmakorezistentní epilepsii při tumoru mozku, byl DNET prokázán u 14 z nich (35,9%). Četnost DNET v celém souboru nemocných, operovaných pro temporální epilepsii (144 nemocných), byla 9,7%. Věkové rozmezí nemocných bylo 18-58 let. U 3 nemocných byla prokázána duální patologie - u 3 nemocných byl DNET spojen s fokální kortikální dysplazií aul nemocné byl histologicky prokázaný DNET spojen s nálezem pilocytického astrocytomu. Výsledky z hlediska kontroly epileptických záchvatů byly velmi dobré, 91,7% nemocných s adekvátní dobou sledování bylo bez záchvatů, pouze u jediné nemocné nebylo dosaženo adekvátní kontroly záchvatů (tumor byl spojen s kortikální dysplazií).

Pro extratemporální epilepsii při tumoru mozku bylo operováno celkem 20 nemocných. DNET byl prokázán u 6 z nich (30% nemocných). Z celkového počtu nemocných operovaných pro extratemporální epilepsii (58 nemocných) tvořili pacienti s DNET tedy 10,3%. Věkové rozmezí souboru se pohybovalo mezi 8 a 55 roky věku. U 2 nemocných byla prokázána duální patologie - u jednoho nemocného byl prokázán DNET spolu s gangliogliomem a u nemocného dětského věku byl DNET spojen s rozsáhlou kortikální dysplazií. Zcela bez záchvatů byli 3 nemocní - 50% souboru nemocných s DNET jako příčinou epileptických záchvatů, pouze ojedinělé záchvaty byly přítomny u jedné nemocné 16,7% souboru. U 2 nemocných bylo zlepšení po provedeném výkonu minimální. U jedné nemocné s rozsáhlým, radikálně inoperabilním tumorem, postihujícím inzulu prorůstáním do frontálního a temporálního laloku mozku bylo možné provést resekci temporálního laloku s částí tumoru. U dalšího nemocného s minimální kontrolou záchvatů byl DNET spojen s rozsáhlou kortikální dysplazií, daleko přesahující hranici inzuly, kde se nacházel vlastní tumor. U obou nemocných byla s odstupem po průkazu stability rezidua tumoru provedena implantace vagového stimulátoru ke zlepšení kontroly epileptických záchvatů.

Diskuse

Četnost DNET v souboru nemocných operovaných pro tumor s farmakorezistentní epilepsií dosahuje 5-19% [1]. Podobné výsledky prezentuje Bauer se spolupracovníky - DNET představují 14% zjištěných tumorů mozku s farmakorezistentní epilepsií [2]. V souboru tumorů mozku pocházejících z geograficky definovaného regionu (západní Austrálie) je četnost DNET 0,2% z veškerých prokázaných tumorů mozku [3].

Tumor nejčastěji postihuje mesiotemporální struktury (amygdala hippocampus), pól temporálního laloku, ale i extratemporální neokortex. Postižení nucleus caudatus a mozečku je velmi vzácné. Nejčastěji je nádor lokalizován kortikálně, ale může postihovat i hluboké oblasti mozku odpovídajícím topografii zárodečných vrstev [4].

Mimo kliniky epileptických záchvatů se diagnostika se opírá především o výsledky zobrazovacích metod. V CT obraze je typický nález kalcifikací, mikrocystických změn a může být i deformace kalvy nad nádorem ve smyslu imprese klenby lební při lokálním tlaku nádoru. Bližší informace přináší vyšetření MRI. Prokazuje intrakortikální lokalizaci nádoru, která může napodobovat obraz od makrogyrie. Tumor je v TI WI hypodenzní, můžese sytit po podání kontrastní látky. V T2 WI se zobrazuje jako hy peřin tenzní leze.

Při diferenciálně diagnostické předoperační rozvážeje nutné vzít do úvahy především gangliogliom (komponenta ganglionálních buněk s gliálními nádorovými buňkami - možnost maligní transformace) a oligodendrogliom.

Důležitými diferenciálně diagnostickými rysy jsou především intrakortikální lokalizace leze a nepřítomnost perifokálního edemu.

Klinická a zobrazovací diagnostická kriteria shrnují následující body (4)

1. parciální záchvaty poprvé vždy ve věku pod 20 let
   
2. bez výrazného neurologického deficitu
   
3. na MRI typický obraz intrakortikální lokalizace
   
4. bez známek expanze nebo perifokálního edemu

Z histologického hlediska jsou DNET indolentní nádory dysembryonálního původu. Jejich charakteristickými rysy jsou smíšená glioneurální struktura, multinodulární architektura a intrakortikální lokalizace [5]. U 30% nemocných může být spojen s kortikální dysplasií [6].

Noduly DNET připomínají oligodendrogliom. Mezi těmito noduly se nachází histologicky specifický glioneurální element, skládají se ze sloupců orientovaných kolmo na povrch kůry. Tyto sloupce obsahují svazky axonů obalených oligodendroglii podobnými buňkami (SlOO pozitivní, GFAP negativní), mezi sloupci se nacházejí cytologicky normální neurony. Je možné prokázat i GFAP pozitivní astrocyty. Je nutné odlišit oligodendroglioma - like cells u DNET strukturám oligodendrogliomu. Případy maligní transformace DNET jsou ojedinělé [5]. Literatura dále popisuje rozvoj pilocytického astrocytomu v DNET [7]. Výjimečně je popisováno multifokální postižení [6]. Proliferační aktivita DNET je obecně nízká, ale variabilní (0-8%), což nastoluje další otázky stran prognostické klasifikace těchto lézí a nutnosti celoživotní surveillance.

Indikace k časnému chirurgickému řešení u nemocných představuje řešení nádorového procesu a s ním spojených záchvatů onemocnění. Z možností chirurgického řešení připadá v úvahu prostá lezionektomie - resekce vlastní leze s ponecháním okolního kortexu, nebo ezionektomie rozšířená, kdy mimo lézi resekujeme i okolní koru mozkovou, často s průkazem kortikální dysplazie. Stereobiopsie k histologické verifikaci před dalším rozhodnutím se nedoporučuje, neboť může být zastižena složka tumoru obsahující pouze oligodendrogliální komponentu, což vede k nesprávné diagnóze tumoru oligodendrogliální řady. Jak lze očekávat, po stereobiopsii nedochází ke změně četnosti záchvatů. I při limitovaném souboru nemocných naše výsledky nepotvrzují závěry Stoodleyho, že i subtotální resekce dostačuje k dosažení redukce záchvatů [3].

Výsledky chirurgické terapie DNET se zabýval Burneo se spolupracovníky [8]. Soulad skalpového EEG a lokalizace DNET byla pozorována u 74% nemocných, ovšem pro nekorelující nález klinický, elektrofyziologický a neuroradiologický bylo vyšetření nutné rozšířit o invazivní monitoraci elektroencefalografické aktivity u 22% nemocných. U 48% nemocných dostačovala lezionektomie, u zbytku byla nutná resekce extralesionálního kortexu. 74% nemocných bylo bez záchvatů, nebyl prokázán rozdíl mezi skupinou dětských a dospělých nemocných z hlediska výsledků chirurgické terapie. U souborů s DNET u dětských nemocných může být epileptogeneze komplexnější na rozdíl od dospělých, ovšem recentní výsledky nepotvrzují horší prognózu u dětských nemocných [8].

Rozsáhlejší studie Lombardi a spolupracovníků prokazuje nutnost provedení rozšířené lezionektomie především u tumorů postihujících mesiotemporální struktury k dosažení lepší kontroly záchvatů [9].

Dosažené výsledky z hlediska kontroly epileptických záchvatů lze považovat za stabilní v čase. Chán se spolupracovníky srovnávají vlastní skupinu 18 nemocných s dobou sledování průměrně 10,8 let (12 temporálních lobektomií, a 6 lesionektomií) s krátkodobými studiemi s průměrnou dobou sledování 2,7 roku. Podíl nemocných bez záchvatů v dlouhodobé studii dosahoval 66,7% a u studií krátkodobých 77,8% (stupeň Engel I). Podíl nemocných, u nichž se podařilo eliminovat i aury, dosahuje v obou souborech 55,6% (stupeň Engel IA). Temporální lokalizace tumoru je z hlediska kontroly epileptických záchvatů příznivější - u 83% nemocných je dosaženo úplné kontroly záchvatů Engel I, ve srovnání s 33% u extratemporálních tumorů. Korelace s operačními nálezy poukazuje na kompletnost resekce jako prognostického faktoru, což odpovídá i výsledkům z našeho souboru [10].

Závěry

S rozvojem epileptochirurgie narůstá četnost záchytu dysembryoplastického neuroepiteliálního tumoru. Z neurochirurgického hlediska je nutné věnovat pozornost především vztahu tumoru a epileptogenní oblasti, což vyžaduje vyšetření a zhodnocení nemocného ve specializovaném centru ke zlepšení výsledků kontroly záchvatů po resekčním výkonu. Patologicko anatomicky je důležitá diferenciální diagnostika především proti gangliogliomu a oligodendrogliomu a častý výskyt v rámci duálních patologií.

Literatura:

1. Náhlovský J. et al. Neurochirurgie. Galén 2006 ISBN 80-7262-319-2
   
2. Bauer R, Dobesberger J, Unterhofer C, Unterberger I, Walser G, Bauer G, Trinka E, Ortler M. Outcome of adult patients with temporal lobe tumors and medically refractory focal epilepsy. Acta Neurochirurgica (Wien) 2007;149: 1211 - 1216.
   
3. Stoodley MA, Ojeda VJ, Stokes BA, Lee MA, Thomas GW. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: the Westeren Australian experience. J Clin Neurosci 1997; 4: 155-60.
   
4. Kozler P et al. Intrakraniální nádory Galén, Karolinum 2007, ISBN 978-80-7262-452-2
   
5. 0'Brien DF, Farrel M, Delanty N, Traunecker H, Perrin R, Smyth MD, Park TS, Children Cancer and Leukaemia Group. The Children Cancer and Leukemia Group guidelines for the diagnosis and management of dysembryoplastic neuroepithelial tumors. Br J Neurosurg 2007;21:539 - 49.
   
6. Whittle IR, Dow GR, Lammie GA, Wardlaw J. dysembryonic neuroepithelial tumour with discrete bilateral multifocality: further evidence for a germinal origin. Br J Neurosurg 1999; 13:508 - 511.
   
7. Josan V, Smith P, Kornberg A, Rickert C, Maixner W. Development of pilocytic astocytoma in dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Case report. J Neurosurg 2007;106(6 Suppl):509 - 512.
   
8. Burneo JG, Tellez - Zenteno J, Stevens DA, Niaz N, Hader W, Pillay N, Wiebe S. Adult-onset epilepsy associated with dysembryinic neuroepithelia tumors. Seizure 2008; 17: 498 - 504.
   
9. Lombardi D, Marsh R, de Tribolet N. Low grade glioma in intractable epilepsy: Lesionectomy versus epilepsy surgery. Acta Neurochirurgica Suppl.l997;68:70 - 74.
   
10. Chan Ch, Bittar RG, Davis GA, Kalnins RM, Fabinyi GC. Long-term seizure outcome following surgery for dysembryoplastic neuroepithelial tumor. J Neurosurg 2006; 104:62 - 69

Podpořeno VZMŠMT 0021622404