DLBCL u pacientů nad 65 let

Úvod:

Pro pacienty s maligními lymfomy patří věk k zásadním nezávislým prognostickým faktorům, které významně ovlivňují délku přežití.

V datech z České kooperativní lymfomové skupiny je 3leté přežití pro nemocné mladší 60 let 79% a pro pacienty nad 60 let 62%.

K nejčastějším typům lymfomu patří difusní velkobuněčný B lymfom (DLBCL) s 5letým přežitím 60% u nemocných mladších 60 let a 41% u pacientů nad 60 let (1).

Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky léčby u skupiny starších pacientů s DLBCL.

Soubor a metoda:

Retrospektivně jsme hodnotili 26 pacientů s DLBCL starších 65 let , kteří byli léčeni na Onkologickém oddělení Nemocnice Č.Budějovice v letech 2001-2007.

Poměr muži/ženy byl 14/12 s mediánem věku 70,5 let (65-83 let). Rozdělení do stadií ukazuje tab.1.

Tab. 1:



Celkem 21 pacientů (81%) mělo diagnostikováno extranodální postižení.

Chemoterapie COP (1-8 cyklů) byla aplikována 10 nemocným, z toho 6x s rituximabem.

Chemoterapii CHOP ( 2-8 cyklů) dostalo 15 pacientů, z toho 7x s rituximabem.

Jedna nemocná klinického stadia I. byla jen ozařována a dosáhla kompletní remise.

Medián sledování byl 12 měsíců (3-48 měsíců) od zahájení léčby.

Výsledky:

Soubor tvoří 26 pacientů s mediánem věku 70,5 let. Téměř 70% nemocných bylo zařazeno do klinických stadií III. a IV. Medián IPI byl 3 (1-5). Odpovědi na léčbu jsou zobrazeny na tab.2.

Tab. 2:



Medián celkového přežití byl 22,5 měsíců (3-48 měsíců) a medián bezpříznakové přežití 17,5 měsíců (3-48 měsíců).

Celkové tříleté přežití dosáhlo 32,9% a bezpříznakové přežití bylo 27,3%. (Viz graf 1.)

Pro zhodnocení výsledků dle způsobu léčby jsme pacienty rozdělili na dvě skupiny a to skupinu A léčenou samotnou chemoterapií a skupinu B léčenou chemoterapií s rituximabem.

Skupina A zahrnuje 12 nemocných, kteří byli léčeni samotnou chemoterapií COP (4x) nebo CHOP (8x).

Medián věku byl 71 let (65-80 let). Rozdělení do stadií ukazuje tab. 3.

Tab. 3:



Na tab. 4 jsou zobrazeny výsledky léčby. Téměř 2/3 nemocných dosáhlo odpovědi. Jeden pacient nebyl hodnocen pro úmrtí v průběhu léčby, které nesouviselo s léčbou.

K relapsu došlo u 4 nemocných (33 %) shodně po chemoterapii COP i CHOP.

Tab. 4:



Do skupiny B bylo zařazeno 13 nemocných, léčených chemoterapií s rituximabem. Šest pacientů dostalo chemoterapii COP a sedm nemocných chemoterapii CHOP.

Medián věku byl 70 let (65-83 let). Tab. 5 ukazuje rozdělení do stadií.

Tab. 5:



Odpovědi na léčbu jsou zobrazeny na tab. 6. U třech pacientů není možné hodnotit odpovědi na léčbu, protože léčba ještě probíhá.

K relapsu došlo u 4 nemocných (30%) ve třech případech po chemoterapii R-COP a jednou po R-CHOP.

Tab. 6:



Celkové jednoleté přežití při aplikaci samotné chemoterapie vs. podání chemoterapie s rituximabem bylo 61,5% vs. 60% a bezpříznakové přežití 57,1% vs 54,1%.

Tříleté přežití mohlo být stanoveno pouze pro skupinu nemocných, léčených samotnou chemoterapií.

Při porovnání skupin pacientů s a bez rituximabu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v celkovém i bezpříznakovém přežití. (Viz graf 2.)

Diskuse:

Podle kvalifikovaných odhadů se během příštích 50 let zdvojnásobí počet lidí, kteří žijí déle než 65 let. Zároveň se u této skupiny předpokládá 11x vyšší incidence zhoubných nádorů (1).

Zvýšená incidence u starší populace je také očekávána u pacientů s maligními lymfomy.

Vyšší věk je známým rizikovým faktorem, který figuruje v mezinárodních prognostických faktorech IPI pro DLBCL i FLIPI pro folikulární lymfomy (2,3) a je spojen s horší prognózou.

Jedním z důvodů může být zvýšení zánětlivých markerů jako např. interleukinu-6, dále nedodržení dávkové intenzity chemoterapie či přítomnost významných komorbidit, které jsou příčinou zvýšené toxicity a úmrtí na vedlejší účinky léčby. Dle populačních studií je komorbidita přítomna u 60-70% pacientů starších 60 let, kteří onemocněli maligním lymfomem (4).

Pro DLBCL byla i u starších pacientů doporučena jako standardní chemoterapie R- CHOP 6-8 cyklů (5). Dle výsledku studií je i samotná chemoterapie CHOP spojena s 87% rizikem těžké toxicity (grade 4 hematologické a grade 3-4 nehematologické) (6). Proto je třeba dobře zhodnotit celkový stav starších pacientů, jejich komorbiditu a očekávanou toxicitu léčby.

V našem souboru jeden nemocný zemřel na toxické následky chemoterapie R-COP.

Pro identifikaci pacientů, kteří by sporně profitovali z léčby bylo provedeno několik studií. Jedna z nich, studie EORTC 20992 „Diffuse large B-cell and peripheral T-cell non-Hodgkinś lymphoma in the frail eldery“ byla zaměřena na starší nemocné ve věku 70 a více let s nejméně jednou další podmínkou: perfomance status WHO 3-4, kardiální kontraindikace k doxorubicinu, nízká clearenc kreatininu (méně než 50 ml/min), neutropenie nebo trombocytopenie a těžká komorbidita, což byla definice pro nemocného chatrného zdraví. Zařazení pacienti dostávali chemoterapii COP. Studie byla zastavena předčasně pro vysoký počet úmrtí spojených s léčbou. Někteří pacienti ale dosáhli i kompletní remise (7).

Při rozhodování strategie léčby u starších pacientů, zejména s chatrným zdravím, je třeba si uvědomit, že část nemocných může během léčby zemřít na vedlejší účinky terapie.

Závěr:

V našem souboru nemocných s DLBCL starších 65 let dosahoval medián věku 70,5 roku. Medián celkového přežití byl 22,5 měsíce a bezpříznakového přežití 17,5 měsíce. Celkové tříleté přežití bylo 32,9% a bezpříznakové přežití 27,3%.

Při porovnání pacientů léčených samotnou chemoterapií proti skupině nemocných léčených chemoterapií s rituximabem nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v celkovém i bezpříznakovém přežití. Také počet relapsů byl v obou skupinách podobný.

Pro starší pacienty by měl být terapeutický plán veden tak, aby byla minimalizována toxicita léčby a optimalizována kvalita života a délka přežití.

Literatura:

1. Hamlin PA, Treatment of aggresive non-Hodgkinś and Hodgkinś lymphoma in older patients. ASCO, 2007, education book, 295-299
   
2. Shipp MA, Harrington DP, Anderson JR et al. A Predictive Model for Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma. N Engl J Med. 1993, 329:987-994.
   
3. Solal-Celigny P., Roy P., Colombat P. et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood. 2004,104:1258-1265.
   
4. Gomez H., Hidalgo M., Casanova L., et al. Risk factors for treatment-related death in eldery patients with aggressive non-Hodgkinś lymphoma: results of a multivariate analysis. J Clin Oncol. 1998, 16:2065-2069.
   
5. Coiffier B., lepage E., Briere J., et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in eldery patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002, 346:235-242
   
6. Exterman M., Bonettti M., Sledge GW, et al. MAX-2 convenient index to estimate the average per patient risk for chemotherapy toxicity: validation in ECOG trials. Eur J cancer 2004,40:1193-1198
   
7. Exterman M., Comorbidity and cancer. ASCO 2006, education book, 294-296

Graf 1:



Graf 2: