Digitální knihovna CHT režimů a portál DIOS ('Dose-Intensity as Oncology Standard')nově ve verzi 2.0 (www.dios.registry.cz).

Úvod

V rámci projektu DIOS zaměřeného na sledování intenzity dávky cytostatik aplikovaných v rámci protinádorové chemoterapie vznikla digitální knihovna chemoterapeutických režimů. Druhá verze portálu DIOS přináší nové informace a nástroje týkající se problematiky toxicity chemoterapie. V první fázi jde především o mezinárodně publikované informace a guidelines [1-3] zaměřené na problematiku febrilní neutropenie a její profylaktické léčby. Nová verze má připravené zázemí pro sledování dalších komplikací souvisejících s cytostatickou léčbou a směřuje tak do podoby komplexního informačního systému.

Dostupné informace o febrilní neutropénii se opírají o klinické studie, zpracované pod garancí organizace EORTC [4]. Data uvádějí riziko FN u vybraných režimů a doporučení k aplikaci G-CSF faktorů. Dle doporučení jsou režimy rozděleny na tři skupiny:

• Režimy s nízkým rizikem FN - riziko do 10%
• 
  
• Režimy se středním rizikem FN - riziko 10-19%
• 
  
• Režimy s vysokým rizikem FN - riziko 20 a více procent

U režimů s nízkým rizikem není profylaktická léčba G-CSF faktory doporučena. Naopak u režimů s vysokým rizikem je profylaktická léčba doporučena vždy pro všechny pacienty. U režimů se středním rizikem je na lékaři, aby zvážil další faktory, které můžou výsledné riziko FN zvýšit až nad hraničních 20%. Mezi tyto faktory patří: léčebný záměr terapie - kurativní nebo záměr prodloužit přežití pacienta; význam dodržení režimu pro efekt terapie - redukce nebo odklad terapie je spojen se špatnou prognózou; věk pacienta >65 let; pokročilé onemocnění; špatný performance status; ženské pohlaví; hemoglobin < 12g/dl; špatný nutriční stav; předchozí epizoda febrilní neutropenie.

Jednotlivé faktory byly zařazeny na základě publikovaných dat. Zmíněná publikace EORTC uvádí jednak odkazy na tyto primární práce, jednak každému faktoru přiřazuje stupeň významnosti, který určil panel expertů na základě publikovaných důkazů. Nejprůkaznějšími faktory jsou věk nad 65 let a pokročilé onemocnění, které byly prokázány metaanalýzou několika dobře designovaných a kontrolovaných studií.

Portál DIOS ve verzi 2.0

V druhé verzi portálu DIOS zůstaly zachovány všechny softwarové nástroje v sekci DIOS, tedy především vlastní CHT knihovna, interaktivní vyhledávání režimů a kalkulátor dávkové intenzity. Nové panely nástrojů byly uspořádány do nové sekce DIOS & EORTC guidelines (obrázek 1), kde kombinují původní informace o struktuře chemorežimu s informacemi o riziku febrilní neutropenie získané z oficiální publikace EORTC [4]. Rizikovost FN je zobrazována přímo v nové verzi vyhledávače. Dle stupně rizikovosti je uvedeno i doporučení EORTC o podání profylaktické léčby G-CSF. Pro režimy se středním rizikem je k dispozici tlačítko pro vstup do nové aplikace k vyhodnocení celkového rizika FN (FN monitor). U režimů se středním a vysokým rizikem je zároveň zobrazeno doporučené dávkování G-CSF pegfilgrastimu (obrázek 2).

Obrázek 1: Nová verze softwarových nástrojů



Obrázek 2: Doplněná nová verze elektronické knihovny

Riziko FN je zobrazováno taktéž v okně s etailními informacemi o režimu. Zde jsou uvedeny informace o literárních zdrojích, odkud byla informace o riziku daného režimu čerpána. Pokud byla nalezena elektronická verze publikace je zobrazen přímo webový odkaz na tento zdroj (obrázek 3). Nová verze plánovače terapie zobrazuje u režimů se středním a vysokým rizikem doporučené den a dávku pegfilgrastimu přímo v plánovacím kalendáři. Dávkování pegfilgrastimu je i součástí tištěného plánu celé chemoterapie. Nová aplikace FN monitor má za cíl shrnout EORTC doporučení v podobě názorného interaktivního schématu (obrázek 4).

Obrázek 3: Detailní výpis informací o režimu



Obrázek 4: FN monitor - základní schéma

Schéma na obrázku 4 znázorňuje, že u režimů s nízkým rizikem FN pod 10% (pravé rameno schématu) profylaktická léčba G-CSF není indikována. Naopak u režimů s vysokým rizikem FN nad 20% (levé rameno schématu) je profylaktická léčba G-CSF doporučena vždy. U obou ramen je konkrétní cesta k doporučení znázorněna po kliknutí na tlačítko 2 v horní části schématu. U režimů se středním rizikem mezi 10 a 20% je doporučeno do hodnocení zahrnout další faktory. Po kliknutí na tlačítko 2 je zobrazeno okno, kde jsou všechny související faktory zobrazeny formou zatrhávacích nebo výběrových polí. Lékař si může poznačit ty faktory, které jsou pro daného pacienta relevantní. Kliknutím na tlačítko „Proved hodnocení rizik FN" je lékař dotázán, zda dle jeho názoru výsledné riziko FN překračuje hranici 20%. Podle odpovědi je v základním schématu zvýrazněno konečné doporučení.

Riziko FN je do elektronické knihovny k jednotlivým režimům doplňováno postupně s důrazem na doložení primární publikace zdroje informací. Je třeba upozornit na fakt, že uváděná rizika se můžou v různých publikacích lišit. V tom případě je riziko uváděno jako interval s dolní a horní mezí. FN monitor pak počítá se zjištěnou horní mezí, tedy s největším publikovaným rizikem. Další vývoj portálu v této oblasti závisí od samotných uživatelů, kteří mají možnost se k publikovaným datům vyjadřovat.

Literatura

1. Martino, M., et al., Pegfilgrastim compared with filgrastim after high-dose melphalan and autologous hematopoietic peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma patients. EUROPEAN JOURNAL OF HAEMATOLOGY, 2006. 77(5): p. 410-415.
   
2. Pinto, L., et al., Comparison of pegfilgrastim with filgrastim on febrile neutropenia, grade IV neutropenia and bone pain: a metaanalysis of randomized controlled trials. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION, 2007. 23(9): p. 2283-2295.
   
3. Schippinger, W., et al., Frequency of febrile neutropenia in breast cancer patients receiving epirubicin and docetaxel/paclitaxel with colony-stimulating growth factors: A comparison of filgrastim or lenograstim with pegfilgrastim. ONCOLOGY, 2006. 70(4): p. 290-293.
   
4. Aapro, M., et al., EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER, 2006. 42(15): p. 2433-2453.

Poděkování

Vývoj portálu DlOSje dlouhodobě podporován výzkumným grantem společnosti AMGEN.

Vývoj edukačních nástrojů portálu byl podpořen grantem FRVS (MSMT ČR, č. 2608).

Portál je ve verzi 2.0 přihlášen jako oficiální elektronické dílo k publikaci v rámci edukační sítě lékařských fakult ČR a SR MEFANET (www.mefanet.cz)