Difuzní velkobuněčné lymfomy imitující diagnózu pokročilého karcinomu ovaria

Nonhodgkinovské lymfomy (NHL) mohou postihovat vaječníky jako primární či sekundární nádory u nodálních lymfomů. Primární ovariální lymfomy jsou velmi vzácným onemocněním s klinickým obrazem tumorozní masy identickým s primárními epiteliálními nádory. Představují 1,5 % všech malignit vaječníku a pouze 0,5 % všech NHL. Ovaria jsou ale nejčastěji postiženým orgánem u lymfomů gynekologického traktu. U diseminovaných lymfomů bývají vaječníky postiženi pouze v 7 %. Difuzní velkobuněčné lymfomy (DLCLB) jsou extrémně vzácným onemocněním. Ovaria mohou být infiltrována jak T - NHL, tak častěji B - NHL. DLCLB jsou nejčastěji se vyskytujícím B - lymfomem, především u mladších nemocných. Naproti tomu folikulární lymfomy a lymfomy z malých lymfocytů se častěji vyskytují u starších žen. Histogeneze primárních lymfomů není zcela jasná. T a B lymfocyty se vyskytující v granulomatose a vzácně se mohou lymfocyty najít disperzně ve stromatu či ve
folikulech a ve žlutém tělísku. Chronické záněty se mohou podílet na vzniku NHL, především nízce maligních, jako analogicky se vyskytující MALT - lymfomy žaludku. Nejčastějším klinickým obrazem je břišní dyskomfort, nádorová masa v pánvi či dutině břišní, ascites. Asi třetina případů je diagnostikována zcela náhodně a mívá neobvyklou lokalizaci jako je nález ve stěně ovariální endometriální cysty, nebo výskyt se zralým cystickým teratomem či boderline tumory.

Lokalizované ovariální lymfomy mají velmi dobrou prognózu se 75% dlouhodobým přežíváním, podobně jako ostatní nodální lymfomy. Určitá nejasnost panovala při určování stadií onemocnění, jež je esenciální pro určení správného terapeutického algoritmu. Dle klasifikace Ann Arbor při postižení pouze jednoho ovária jako extranodálního (E) útvaru se jedná o stadia I. E, při postižení dvou párových extranodálních lymfomů se jedná již o stadium IV. E. Pro určení míry rizika je dále před léčbou nutno stanovit prognostický index, tedy IPI (International Prognostic Index) pro DLCLB a FLIPI (Folicular Lymhoma International Prognostic Index). Léčba jednotlivých stadií a typů ovariálních NHL je identická s léčbou nodálních lymfomů, viz doporučení KLS Kooperativní lymfomová skupina).

Nemocné přicházejí často v pokročilých stadiích onemocnění. Klinický obraz bývá identický s mnohem častěji se vyskytujícím karcinomem ovária a diagnostika bývá protrahovaná. Což především u difuzních velkobuněčných lymfomů může mít až fatální důsledky u jinak léčitelného onemocnění.

Případ č. 1

53letá nemocná si stěžovala od prosince 2009 na nechutenství, hubnutí, za 4 měsíce pozorovala zvětšování břicha a váhový úbytek. Vyhledala praktického lékaře a odeslána na gynekologické vyšetření, kde vysloveno podezření na karcinom ovarii. Proto odeslána na gynekologickou kliniku, kde provedena v květnu laparoskopie s biopsii omenta. Cytologické vyšetření ascitu neprokázalo přítomnost maligních elementů, jen aktivované mesotelie. Imunohistologické vyšetření prokázalo infiltraci omenta high grade velkobuněčným lymfomem, centroblastická varianta, Ki 67% silná jaderná pozitivita v téměř 100%, CD 20 pozitivním, FISH vyšetření prokázalo zlom v oblasti genu c-myc. Chromosomové translokace s účastí MYC přestavby se udávají až u 10 % nemocných s DLCLB a mají vysoký proliferační index a mohou být určeny jako neklasifikované B lymfomy s rysy mezi DLCLB a Burkitovým lymfomem. CT vyšetření prokázalo objemné pakety paraaortálně 130 x120mm, infiltraci mesenteria, infiltraci mediastina.

Kostní dřeň nebyla infiltrována. Uzavřeno jako stadium IV. B, IPI 3- vysoké riziko. Pro masivní rozsah zahájena systémová terapie profáze pouze kortikoidy po dobu 5 dnů. U nemocné došlo k vývoji tumor lysis syndromu s metabolickým rozvratem, přechodnou hospitalizací na jednotce intenzivní péče a s nutností dialýzy. Stav dále komplikován rozvojem spontánní bakteriální peritonitidy. Po kompenzaci stavu pokračováno v systémové chemoterapii R - CHOP (rituximan, cyklofosfamid, doxorubicin, prednison, vinkristin). Po 3 cyklech provedeno kontrolní CT, kde došlo k výrazné regresi infiltrace a stav možno hodnotit dle RECIST kritérií jako parciální remisi. Nemocná t. č. pokračuje ambulantně v další chemoterapii.

Případ č. 2

46letá nemocná vyšetřována 3 měsíce na gynekologii a gastroenterologii pro bolesti břicha. Provedené CT břicha prokázalo objemný tumor malé pánve vytlačující kličky střevní kraniálně, rozsáhlou infiltraci omenta, peritonea, přerůstání na pleuru, ascites, fluidothorax, infiltraci uzlin v retroperitoneu, mediastinum, útlakové městnání v pravé ledvině, atelaktázu pravé plíce. 19. 3. 2009 provedena laparoskopie s biopsii omenta a peritonea. Imunohistochemicky prokázán difuzní velkobuněčný lymfom, centroblastická varianta, CD 20+, KI 67 silná pozitivita ve více než 90 %. Nemocná měla dle IPI vysoké riziko. U nemocné v celkově špatném, stavu,WHO 3, zahájena profáze kortikoidy a dále pokračováno ve standardní intenzifikované chemoterapii R - CHOP 14. Restaging po 3 cyklech chemoterapie prokázal parciální remisi. Nemocná ukončila plánovaných 8 cyklů s dosažením kompletní remise dle PET/CT. Vzhledem k věku nemocné, vysokému riziku provedena konsolidační vysokodávkovaná chemoterapie s podporou periferních krvetvorných buněk. Nemocná dále sledována v trvající kompletní remisí.

Případ č. 3

43letá s roční anamnézou seropozitivní revmatoidní arthritidy a na terapie imunosupresivními dávkami methotrexátu si od září 2009 stěžovala na bolesti SI skloubení. Po měsíci se objevilo zvracení, hubnutí, bolesti břicha, teploty. V listopadu hospitalizována pro nález septovaného útvaru v malé pánvi bilaterálně a k vynětí IUD. Ultrazvuk břicha prokázal retroperitoneální lymfadenopatii 23mm. Provedena hysteroskopie s eliminací IUD a laparoskopie. K biopsii odeslán vejcovod a kyretáž z těla děložního. Nádorové struktury neprokázány. Pro nález G+ koků vysloveno podezření na aktinomykotickou infekci, nemocná přeléčena antibiotiky. Protizánětlivá léčba bez výrazného efektu, provedeno CT břicha s nálezem výrazné lymfadenopatie s postižením paraaortálních, mesenteriálních, pánevních uzlin, inquinálních, mediastinálních, infiltrací sleziny, fluidothoraxem, ascitem. 16. 12. 2009 provedena pod CT kontrolou biopsie uzliny. Pro malé množství materiálu nebylo možno jednoznačně stanovit odlišit diagnózu mezi difuzním velkobuněčným lymfomem, centroblastickou variantou a folikulárním lymfomem gr.3b či transformací do DLCLB. U nemocné byla neprodleně zahájena profáze s kortikoidy, doxorubicinem a vinkristinem. Nemocná umírá třetí den profáze přes intenzivní podpůrnou a protizánětlivou terapii. Sekční nález kromě uzlinové infiltrace prokázal purulentní bronchopneumonii a srdeční selhání.