Konference: 2005 XII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Nádory hlavy a krku
Téma: Postery
Číslo abstraktu: P014
Autoři: MUDr. Blanka Michlová; Ing. MUDr. Jaroslav Vižďa; Prof. MUDr. Jan Horáček, Ph.D.; MUDr. Alena Štrasová; Ass.Prof. MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.; MUDr. Věra Ceeová
Úvod
Nádory štítné žlázy lze řadit mezi vzácné choroby. Roční výskyt karcinomu ŠŽ na 100000 obyvatel se pohybuje mezi 1,2-2,6 u mužů a 2,0-3,8 u žen s variací v různých zemích. Přes svoji vzácnost patří ve věku 5-45 let mezi 5 nejčastějších karcinomů.
Diferencované karcinomy tvoří 92 % všech malignit v tyreologii. Jejich společnou vlastností je akumulace radiojódu podle stupně jejich diferenciace.
V léčbě DTC se volí kombinovaný postup zahrnující léčbu chirurgickou, léčbu radiojódem a léčbu hormonální.
CHIRURGICKÁ LÉČBA
Chirurgická eliminace štítné žlázy TTE oboustranná totální tyreoidektomie nTTE téměř totální tyreoidektomie Opodstatnění TTE
Radikální výkon eliminuje případný intratyreoidální rozsev. Sníží se riziko lokální recidivy. Bez eliminace tkáně štítné žlázy by nedošlo k indukci funkce v případných metastázách.
Výkony na krčních uzlinách
Selektivní modifikovaná krční lymfadenektomie. Radikální modifikovaná krční lymfadenektomie v indikovaných případech.
LÉČBA RADIOJÓDEM
Pacient je přijat k radionuklidové terapii v intervalu 6-8 týdnů po operaci. V pooperačním období nepřijímal exogenní jód. Omezil (případně vyloučil) solení, nejedl mořské ryby, neužíval medikamenty obsahující jód, měl zákaz podstoupit vyšetření s jódovými kontrastními látkami. Neužíval hormony štítné žlázy. Rozvinula se hypotyreóza. Na principu zpětné vazby došlo k elevaci hypofyzárního TSH.
Opodstatnění hypotyreózy:
TSH zvýší akumulaci radiojódu v reziduální tkáni štítné žlázy a případných uzlinových nebo distančních metastázách. Hodnota ss (supersenzitivního) TSH nemá být nižší než 30 IU/l. Obvyklé hladiny jsou 60, 80 i více IU/l ssTSH (RIA).
Pacientka 46 let : Operace TTE. T2bN0M0
Histologie: Diferencovaný papilární karcinom štítné žlázy, folikulární varianta.
Laboratorní vyšetření: KO, biochemické vyšetření séra, moč chemicky i sediment v mezích normy. Beta HCG negativní. Imunoanalytická vyšetření (RIA): ssTSH 80 IU/l (ref. Meze 0,15-5), tyreoglobulin (po chirurgické eliminaci hraje úlohu prognostického faktoru) má hodnotu 2,1ug/l (ref. meze 0-25), protilátky proti tyreoglobulinu negativní. Parathormon normální hodnota.
1. Ultrazvukové vyšetření krku :
Objektivizuje pooperační nález v lůžku štítné žlázy.
I po deklarované TTE jsou rezidua tkáně štítné žlázy přítomna v 95% případů. UZV změří objem reziduí.
UZ vyšetření :
V lůžku P laloku susp. reziduum velikosti 6x6x11mm (0,2ml) s hrubou strukturou s hypo i echogenními porcemi s dosti nápadnou vaskularizací. V lůžku L laloku bez UZ přesvědčivých reziduí. Krční uzliny nejsou zvětšeny.
Závěr: St. p. TTE s drobným reziduem vpravo.
2. Akumulace 131J : Měří se scintilačni sondou v lůžku štítné žlázy po podání 1MBq 131J v roztoku per os. Pokud akumulace ve zbytcích žlázy převyšuje 5%, měla by být provedena reoperace.
Akumulace radiojódu u pacientky byla 1,7%.
3. Scintigrafické vyšetření s 99mTctechnecistanem objektivizuje funkčnost reziduální tkáně štítné žlázy.
Ložisko akumulující technecistan v lůžku pravého laloku štítné žlázy.
APLIKACE RADIOJÓDU
Ùkolem radionuklidové léčby 131J je tyreoeliminace (tyreodestrukce) reziduální tkáně štítné žlázy v jejím lůžku. Tyreoeliminace umožní objektivní poléčebné sledování nálezu na krku klinicky i UZ vyšetřením a monitorování hladiny tyreoglobulinu, který po tyreodestrukci získává úlohu nádorově specifického markeru. Aplikovaná dávka aktivity je při akumulaci pod 10% je 3700MBq 131 jodidu sodného v roztoku nebo kapsli.
Distanční metastázy
1. Recidiva DTC v krčních uzlinách na krku vlevo. 2. Miliární metastatický plicní rozsev. 3. Metastatické postižení hilových plicních uzlin, v.s. perihilózní šíření do plicního parenchymu, uzlina v dolním mediastinu. 4. Rezidua v lůžku štítné žlázy, mozková metastáza.
OPAKOVÁNÍ LÉČBY RADIOJÓDEM
U průkazu uzlinových nebo distančních metastáz dochází dle nálezu k opakovaným terapeutickým ablačním aplikacím radijódu v intervalu 6 týdnů, dále 4,6 měsíců od předchozích dle nálezu. Dávky podané aktivity jsou vyšší. U uzlinových metastáz 5550 MBq, u distančních metastáz 7400 MBq. Sleduje se hematologická toxicita.
4. Postterapeutická celotělová scintigrafie s 131J
Za 5 dní po aplikaci léčebné dávky radijódu se provádí celotělová postterapeutická scuintigrafie s 131J doplněná o planární záznam krční oblasti, eventuelně emisní tomografí (SPECT) dle nálezu.
Celotělová scintigrafie 131J : Ložisko akumulující radiojód v krční oblasti odpovídá reziduální tkáni štítné žlázy v lůžku pravého laloku. Jinak fyziologická distribuce aktivity radiofarmaka. Distanční meta neprokázány.
1.ANT
2.ANT
3.ANT
4.ANT
Postterapeutická scintigrafie s 131J (1.2.): Rozsáhlá lokální recidiva , uzliny v mediastinu. Vícečetné metastázy ve skeletu korespondující s nálezem na scintigrafii skeletu s 99mTcMDP (3.,4.) .
HORMONÁLNÍ SUPRESE
Zahajuje se za 48 hodin po léčebné aplikaci radiojódu. Podávají se zásadně syntetické hormony: T4 (Eutyrox, Letrox), T3 (Tertoxin).
Cílem supresní hormonální terapie je snížení hladiny supersenzitivního ssTSH pod 0,05IU/l, a tím potlačení vlivu TSH na růst tumoru.
ZÁVĚR
Výše uvedená vyšetření stanoví rozsah lokoregionálního i celotělového nálezu a doplní stávající pTNM systém. Stadium onemocnění pak indikuje případné opakování léčby radiojódem. Radiojód je součástí léčby diferencovaných tyreoidálních karcinomů již 50 let a jeho užití zlepšuje přežívání nemocných.
Nádory štítné žlázy lze řadit mezi vzácné choroby. Roční výskyt karcinomu ŠŽ na 100000 obyvatel se pohybuje mezi 1,2-2,6 u mužů a 2,0-3,8 u žen s variací v různých zemích. Přes svoji vzácnost patří ve věku 5-45 let mezi 5 nejčastějších karcinomů.
Diferencované karcinomy tvoří 92 % všech malignit v tyreologii. Jejich společnou vlastností je akumulace radiojódu podle stupně jejich diferenciace.
V léčbě DTC se volí kombinovaný postup zahrnující léčbu chirurgickou, léčbu radiojódem a léčbu hormonální.
CHIRURGICKÁ LÉČBA
Chirurgická eliminace štítné žlázy TTE oboustranná totální tyreoidektomie nTTE téměř totální tyreoidektomie Opodstatnění TTE
Radikální výkon eliminuje případný intratyreoidální rozsev. Sníží se riziko lokální recidivy. Bez eliminace tkáně štítné žlázy by nedošlo k indukci funkce v případných metastázách.
Výkony na krčních uzlinách
Selektivní modifikovaná krční lymfadenektomie. Radikální modifikovaná krční lymfadenektomie v indikovaných případech.
LÉČBA RADIOJÓDEM
Pacient je přijat k radionuklidové terapii v intervalu 6-8 týdnů po operaci. V pooperačním období nepřijímal exogenní jód. Omezil (případně vyloučil) solení, nejedl mořské ryby, neužíval medikamenty obsahující jód, měl zákaz podstoupit vyšetření s jódovými kontrastními látkami. Neužíval hormony štítné žlázy. Rozvinula se hypotyreóza. Na principu zpětné vazby došlo k elevaci hypofyzárního TSH.
Opodstatnění hypotyreózy:
TSH zvýší akumulaci radiojódu v reziduální tkáni štítné žlázy a případných uzlinových nebo distančních metastázách. Hodnota ss (supersenzitivního) TSH nemá být nižší než 30 IU/l. Obvyklé hladiny jsou 60, 80 i více IU/l ssTSH (RIA).
Pacientka 46 let : Operace TTE. T2bN0M0
Histologie: Diferencovaný papilární karcinom štítné žlázy, folikulární varianta.
Laboratorní vyšetření: KO, biochemické vyšetření séra, moč chemicky i sediment v mezích normy. Beta HCG negativní. Imunoanalytická vyšetření (RIA): ssTSH 80 IU/l (ref. Meze 0,15-5), tyreoglobulin (po chirurgické eliminaci hraje úlohu prognostického faktoru) má hodnotu 2,1ug/l (ref. meze 0-25), protilátky proti tyreoglobulinu negativní. Parathormon normální hodnota.
1. Ultrazvukové vyšetření krku :
Objektivizuje pooperační nález v lůžku štítné žlázy.
I po deklarované TTE jsou rezidua tkáně štítné žlázy přítomna v 95% případů. UZV změří objem reziduí.
UZ vyšetření :
V lůžku P laloku susp. reziduum velikosti 6x6x11mm (0,2ml) s hrubou strukturou s hypo i echogenními porcemi s dosti nápadnou vaskularizací. V lůžku L laloku bez UZ přesvědčivých reziduí. Krční uzliny nejsou zvětšeny.
Závěr: St. p. TTE s drobným reziduem vpravo.
2. Akumulace 131J : Měří se scintilačni sondou v lůžku štítné žlázy po podání 1MBq 131J v roztoku per os. Pokud akumulace ve zbytcích žlázy převyšuje 5%, měla by být provedena reoperace.
Akumulace radiojódu u pacientky byla 1,7%.
3. Scintigrafické vyšetření s 99mTctechnecistanem objektivizuje funkčnost reziduální tkáně štítné žlázy.
Ložisko akumulující technecistan v lůžku pravého laloku štítné žlázy.
APLIKACE RADIOJÓDU
Ùkolem radionuklidové léčby 131J je tyreoeliminace (tyreodestrukce) reziduální tkáně štítné žlázy v jejím lůžku. Tyreoeliminace umožní objektivní poléčebné sledování nálezu na krku klinicky i UZ vyšetřením a monitorování hladiny tyreoglobulinu, který po tyreodestrukci získává úlohu nádorově specifického markeru. Aplikovaná dávka aktivity je při akumulaci pod 10% je 3700MBq 131 jodidu sodného v roztoku nebo kapsli.
Distanční metastázy
1. Recidiva DTC v krčních uzlinách na krku vlevo. 2. Miliární metastatický plicní rozsev. 3. Metastatické postižení hilových plicních uzlin, v.s. perihilózní šíření do plicního parenchymu, uzlina v dolním mediastinu. 4. Rezidua v lůžku štítné žlázy, mozková metastáza.
OPAKOVÁNÍ LÉČBY RADIOJÓDEM
U průkazu uzlinových nebo distančních metastáz dochází dle nálezu k opakovaným terapeutickým ablačním aplikacím radijódu v intervalu 6 týdnů, dále 4,6 měsíců od předchozích dle nálezu. Dávky podané aktivity jsou vyšší. U uzlinových metastáz 5550 MBq, u distančních metastáz 7400 MBq. Sleduje se hematologická toxicita.
4. Postterapeutická celotělová scintigrafie s 131J
Za 5 dní po aplikaci léčebné dávky radijódu se provádí celotělová postterapeutická scuintigrafie s 131J doplněná o planární záznam krční oblasti, eventuelně emisní tomografí (SPECT) dle nálezu.
Celotělová scintigrafie 131J : Ložisko akumulující radiojód v krční oblasti odpovídá reziduální tkáni štítné žlázy v lůžku pravého laloku. Jinak fyziologická distribuce aktivity radiofarmaka. Distanční meta neprokázány.
1.ANT
2.ANT
3.ANT
4.ANT
Postterapeutická scintigrafie s 131J (1.2.): Rozsáhlá lokální recidiva , uzliny v mediastinu. Vícečetné metastázy ve skeletu korespondující s nálezem na scintigrafii skeletu s 99mTcMDP (3.,4.) .
HORMONÁLNÍ SUPRESE
Zahajuje se za 48 hodin po léčebné aplikaci radiojódu. Podávají se zásadně syntetické hormony: T4 (Eutyrox, Letrox), T3 (Tertoxin).
Cílem supresní hormonální terapie je snížení hladiny supersenzitivního ssTSH pod 0,05IU/l, a tím potlačení vlivu TSH na růst tumoru.
ZÁVĚR
Výše uvedená vyšetření stanoví rozsah lokoregionálního i celotělového nálezu a doplní stávající pTNM systém. Stadium onemocnění pak indikuje případné opakování léčby radiojódem. Radiojód je součástí léčby diferencovaných tyreoidálních karcinomů již 50 let a jeho užití zlepšuje přežívání nemocných.
Datum přednesení příspěvku: 15. 10. 2005
