Konference: 2004 9. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Postery
Číslo abstraktu: 040
Autoři: S. Julínek; A. Vrabcová; P. Hoferka; D. Sečkařová
Úvod.
I přes nesporné pokroky systémové terapie dosahuje stále chirurgická terapii nejlepších výsledků v léčbě počátečních stádii solidních nádorů a prekanceróz. Včasná diagnostika iniciálních stádií karcinomu prsu je úkolem mammografického skríningu a dispenzarizace prekanceróz.
Prekancerózy jsou definovány jako morfologické změny tkání, které ještě nemají všechny znaky invazivního karcinomu , ale často do tohoto stavu přecházejí.K prekancerózam prsu zařazujeme atypickou duktální hyperplazii ( ADH ) , atypickou lobulární hyperplazii ( ALH ), lobulární karcinom in situ ( LCIS ) a proliferující mnohočetný papilom.
Tímto příspěvkem chceme obohatit diskuzi o premaligních stavech prsní žlázy.
Metodika.
V této práci retrospektivně analyzujeme , ve spolupráci s RDG odd. FTN, výskyt prekanceróz u operovaných pacientek od 1.1.2001 do 31.11.2003.Diagnóza ve sledovaném souboru byla stanovena histologickým vyšetřením v rozsahu exstirpace.
Naší mammologickou ambulancí ročně projde okolo 2500 pacientek. Základním vyšetřovacím algoritmem je klinické vyšetření ( anamnéza , rizikové faktory, fyzikální vyšetření) doplněné mammogramem , a nebo sonografickým vyšetřením. U pacientek mladších 35 let , gravidních indikujeme jako první sonografické vyšetření. Při negativním nálezu poučíme pacientku o samovyšetření prsů a stanovíme eventuálně další termín kontroly.
Při klinicky suspektním nálezu indikujeme histologicky vyšetření nejčastěji Core cut biopsii –Bard nebo doplníme další neinvazivní vyšetření ( např. MR, scintimammografie , PET a další ) .Při nálezu prekancerózy v bioptickém vyšetření rebioptujeme nebo indikujeme diagnostickou exstirpaci k vyloučení falešně negativního nálezu .Na základě definitivního histologického vyšetření exstirpátu , které vyloučí koincidenci s in situ nebo invazivním karcinomem , dispenzarizujeme pacientku v mammologické ambulanci. Pacientky jsou informovány o zvýšeném riziku vzniku karcinomu , poučeny o samovyšetření prsů a je stanoven termín klinické kontroly s mammografickým , a nebo sonografickým vyšetřením .Tyto rizikové pacientky zveme v jedno ročních intervalech.
Výsledky.
Na chirurgické klinice l. LF UK a FTNsP jsme od 1.1.2001 do 31.11. 2003 provedli 387 operací pro onemocnění prsu. Z tohoto počtu tvořili operace pro maligní onemocnění 62,5%.
Prekancerózy jsme odoperovali v počtu 10 , což tvoří 3 % benigních lezí prsu.
Mezi prekancerozy prsu jsme zařadili ADH (4x ), ALH (1x ) , LCIS (4x ) a proliferující papilom ( 1x ) . Prevalence ADH v benigních biopsiích prsu se uvádí 2-11 % ( Jackman ). V našem souboru byla diagnostikována v 3 %. DCIS ( duktální karcinom in situ , celkem 13x ) patří již mezi preinvazivní stádia karcinomu prsu. Incidence v našem souboru dosahuje 5,3 % . V případě DCIS se vždy jednalo o nehmatné léze , jednou byl zaznamenána intraduktální propagace s metastatickým postižením jedné axiální uzliny. V literatuře se uvádí frekvence metastatického postižení axily do 2%.
DCIS dle mammografického vyšetření tvořil mikrokalcifikace v 54%.
Parciální mastektomie v rozsahu široké excize byla indikována ve všech případech, ale 5x jsme byli nuceni provést modifikovanou radikální mastektomii na základě defintivní histologie multifokálního DCIS .Každá operace byla doplněna exenterací axily a adjuvantní radioterapií.
Diskuze.
V diagnostice ADH je zásadní diferenciace této léze od DCIS. Patogeneze DCIS je nejčastěji interpretována postupnou transformací tkáně prsu přes stádia proliferujících epitelových lezí až k atypické duktální nebo lobulární hyperplázii.Mezi ADH a DCIS existují morfologické podobnosti, které mohou být přehlédnuty a podléhají subjektivnímu hodnocení patologa .Proto ADH je považována za minimální stupeň DCIS, od kterého ji odlišují pouze kvantitativní rozdíly. ADH je definována postižením 2 a více duktů , přičemž velikost nepřesahuje 2 mm v největším rozměru.Druhým diskutovaným problémem je postavení vakuové biopsie v ošetření ADH. Zahraniční autoři uvádějí ve svých pracech signifikatní ( až 19% ) falešne negativních výsledků.Někteří autoři jako např. Sneige J. považuje dostatečně ošetřené mikrokalcifikace při ADH 11 gauge stereotaktickou vakuově asistovanou biopsií, v případě že mikrokalcifikace nepostihuje více než 3 dukty a je odstraněna v celém rozsahu. Jiní doporučují chirurgickou exstirpaci, která je také indikována na našem pracovišti.
Přítomnost ADH znamená pro pacientku vyšší ( 5x) relativní riziko vzniku následného karcinomu , při pozitivní rodinné anamnéze toto riziko roste až 10x. Riziko vzniku karcinomu je pro oba prsy stejné.
Diagnóza LCIS bývá stanovena téměř vždy náhodným histologickým nálezem v biopsii provedené z jiných důvodů, např. abnormálním mammografickým nálezem. V literatuře se uvádí 18 % riziko vzniku ipsilaterálního karcinomu a ve 14% kontralaterálního karcinomu prsu po 20 letém sledování. Ve 40% případů vzniká lobulární a v 60 % duktální karcinom. Biopsií diagnostikované LCIS, ALH a ADH tvoří významné márkery vzniku invazivního karcinomu a je nutné následnou excisí vyloučit přítomnost invazivního karcinomu.
Naproti tomu DCIS je již jasnou prekurzorovou lezí invazivního duktálního karcinomu.
V literatuře se uvádí incidence DCIS při mammografickém skríningu 15-30% všech malignit. V roce 2003 , kdy v ČR probíhá druhým rokem mammografický skríning , jsme nezaznamenali v porovnání se zahraničními autory větší indicidenci DCIS ( 5,3 %).
Morfologicky a prognosticky můžeme rozdělit DCIS do dvou skupin. A to na komedonový DCIS , u kterého jsou vždy přítomny nekrózy s mikrokalcifikacemi a má vysoký maligní potenciál. Druhou skupinu tvoří tzv. nekomedonové typy , jako je solidní, trabekulární, papilární a další typy DCIS. Nekrózy nejsou přítomny a mají menší riziko vzniku invazivního karcinomu.V terapii DCIS panuje všeobecný konsenzus kombinací parciální mastektomie a adjuvantní radioterapie. Role Tamoxifenu není zatím zcela objasněna, jsou očekávány výsledky probíhajících randomizovaných studií.
Prekancerózy prsu nemají charakteristický mammografický nebo sonograficý obraz , a proto je jejich diagnóza často náhodná. U DCIS je situace jiná , velmi často ( v 60- 80% ) nacházíme při mammografickém vyšetření suspektní mikrokalcifikace.
Výskyt DCIS v našem souboru ( 5,3% ) nekoresponduje s údaji v literatuře, kdy podíl DCIS v rámci mammografického skríningu dosahu 15-30% všech malignit . Pravděpodobným vysvětlením je u nás začínající mammografický skríning. Parciální mastektomie doplněná adjuvantní radioterapií je indikována u DCIS s výjimkou multifokálního nálezu.Pro staging regionálních uzlin je preferována šetrnější biopsie sentinelové uzliny před exenterací axily .
I přes nesporné pokroky systémové terapie dosahuje stále chirurgická terapii nejlepších výsledků v léčbě počátečních stádii solidních nádorů a prekanceróz. Včasná diagnostika iniciálních stádií karcinomu prsu je úkolem mammografického skríningu a dispenzarizace prekanceróz.
Prekancerózy jsou definovány jako morfologické změny tkání, které ještě nemají všechny znaky invazivního karcinomu , ale často do tohoto stavu přecházejí.K prekancerózam prsu zařazujeme atypickou duktální hyperplazii ( ADH ) , atypickou lobulární hyperplazii ( ALH ), lobulární karcinom in situ ( LCIS ) a proliferující mnohočetný papilom.
Tímto příspěvkem chceme obohatit diskuzi o premaligních stavech prsní žlázy.
Metodika.
V této práci retrospektivně analyzujeme , ve spolupráci s RDG odd. FTN, výskyt prekanceróz u operovaných pacientek od 1.1.2001 do 31.11.2003.Diagnóza ve sledovaném souboru byla stanovena histologickým vyšetřením v rozsahu exstirpace.
Naší mammologickou ambulancí ročně projde okolo 2500 pacientek. Základním vyšetřovacím algoritmem je klinické vyšetření ( anamnéza , rizikové faktory, fyzikální vyšetření) doplněné mammogramem , a nebo sonografickým vyšetřením. U pacientek mladších 35 let , gravidních indikujeme jako první sonografické vyšetření. Při negativním nálezu poučíme pacientku o samovyšetření prsů a stanovíme eventuálně další termín kontroly.
Při klinicky suspektním nálezu indikujeme histologicky vyšetření nejčastěji Core cut biopsii –Bard nebo doplníme další neinvazivní vyšetření ( např. MR, scintimammografie , PET a další ) .Při nálezu prekancerózy v bioptickém vyšetření rebioptujeme nebo indikujeme diagnostickou exstirpaci k vyloučení falešně negativního nálezu .Na základě definitivního histologického vyšetření exstirpátu , které vyloučí koincidenci s in situ nebo invazivním karcinomem , dispenzarizujeme pacientku v mammologické ambulanci. Pacientky jsou informovány o zvýšeném riziku vzniku karcinomu , poučeny o samovyšetření prsů a je stanoven termín klinické kontroly s mammografickým , a nebo sonografickým vyšetřením .Tyto rizikové pacientky zveme v jedno ročních intervalech.
Výsledky.
Na chirurgické klinice l. LF UK a FTNsP jsme od 1.1.2001 do 31.11. 2003 provedli 387 operací pro onemocnění prsu. Z tohoto počtu tvořili operace pro maligní onemocnění 62,5%.
Prekancerózy jsme odoperovali v počtu 10 , což tvoří 3 % benigních lezí prsu.
Mezi prekancerozy prsu jsme zařadili ADH (4x ), ALH (1x ) , LCIS (4x ) a proliferující papilom ( 1x ) . Prevalence ADH v benigních biopsiích prsu se uvádí 2-11 % ( Jackman ). V našem souboru byla diagnostikována v 3 %. DCIS ( duktální karcinom in situ , celkem 13x ) patří již mezi preinvazivní stádia karcinomu prsu. Incidence v našem souboru dosahuje 5,3 % . V případě DCIS se vždy jednalo o nehmatné léze , jednou byl zaznamenána intraduktální propagace s metastatickým postižením jedné axiální uzliny. V literatuře se uvádí frekvence metastatického postižení axily do 2%.
DCIS dle mammografického vyšetření tvořil mikrokalcifikace v 54%.
Parciální mastektomie v rozsahu široké excize byla indikována ve všech případech, ale 5x jsme byli nuceni provést modifikovanou radikální mastektomii na základě defintivní histologie multifokálního DCIS .Každá operace byla doplněna exenterací axily a adjuvantní radioterapií.
Diskuze.
V diagnostice ADH je zásadní diferenciace této léze od DCIS. Patogeneze DCIS je nejčastěji interpretována postupnou transformací tkáně prsu přes stádia proliferujících epitelových lezí až k atypické duktální nebo lobulární hyperplázii.Mezi ADH a DCIS existují morfologické podobnosti, které mohou být přehlédnuty a podléhají subjektivnímu hodnocení patologa .Proto ADH je považována za minimální stupeň DCIS, od kterého ji odlišují pouze kvantitativní rozdíly. ADH je definována postižením 2 a více duktů , přičemž velikost nepřesahuje 2 mm v největším rozměru.Druhým diskutovaným problémem je postavení vakuové biopsie v ošetření ADH. Zahraniční autoři uvádějí ve svých pracech signifikatní ( až 19% ) falešne negativních výsledků.Někteří autoři jako např. Sneige J. považuje dostatečně ošetřené mikrokalcifikace při ADH 11 gauge stereotaktickou vakuově asistovanou biopsií, v případě že mikrokalcifikace nepostihuje více než 3 dukty a je odstraněna v celém rozsahu. Jiní doporučují chirurgickou exstirpaci, která je také indikována na našem pracovišti.
Přítomnost ADH znamená pro pacientku vyšší ( 5x) relativní riziko vzniku následného karcinomu , při pozitivní rodinné anamnéze toto riziko roste až 10x. Riziko vzniku karcinomu je pro oba prsy stejné.
Diagnóza LCIS bývá stanovena téměř vždy náhodným histologickým nálezem v biopsii provedené z jiných důvodů, např. abnormálním mammografickým nálezem. V literatuře se uvádí 18 % riziko vzniku ipsilaterálního karcinomu a ve 14% kontralaterálního karcinomu prsu po 20 letém sledování. Ve 40% případů vzniká lobulární a v 60 % duktální karcinom. Biopsií diagnostikované LCIS, ALH a ADH tvoří významné márkery vzniku invazivního karcinomu a je nutné následnou excisí vyloučit přítomnost invazivního karcinomu.
Naproti tomu DCIS je již jasnou prekurzorovou lezí invazivního duktálního karcinomu.
V literatuře se uvádí incidence DCIS při mammografickém skríningu 15-30% všech malignit. V roce 2003 , kdy v ČR probíhá druhým rokem mammografický skríning , jsme nezaznamenali v porovnání se zahraničními autory větší indicidenci DCIS ( 5,3 %).
Morfologicky a prognosticky můžeme rozdělit DCIS do dvou skupin. A to na komedonový DCIS , u kterého jsou vždy přítomny nekrózy s mikrokalcifikacemi a má vysoký maligní potenciál. Druhou skupinu tvoří tzv. nekomedonové typy , jako je solidní, trabekulární, papilární a další typy DCIS. Nekrózy nejsou přítomny a mají menší riziko vzniku invazivního karcinomu.V terapii DCIS panuje všeobecný konsenzus kombinací parciální mastektomie a adjuvantní radioterapie. Role Tamoxifenu není zatím zcela objasněna, jsou očekávány výsledky probíhajících randomizovaných studií.
Závěr.
Prekancerózy prsu nemají charakteristický mammografický nebo sonograficý obraz , a proto je jejich diagnóza často náhodná. U DCIS je situace jiná , velmi často ( v 60- 80% ) nacházíme při mammografickém vyšetření suspektní mikrokalcifikace.
Výskyt DCIS v našem souboru ( 5,3% ) nekoresponduje s údaji v literatuře, kdy podíl DCIS v rámci mammografického skríningu dosahu 15-30% všech malignit . Pravděpodobným vysvětlením je u nás začínající mammografický skríning. Parciální mastektomie doplněná adjuvantní radioterapií je indikována u DCIS s výjimkou multifokálního nálezu.Pro staging regionálních uzlin je preferována šetrnější biopsie sentinelové uzliny před exenterací axily .
Datum přednesení příspěvku: 17. 1. 2004
