DIAGNOSTIKA VČASNÝCH STÁDIÍ KARCINOMU MLÉČNÉ ŽLÁZY VE FN BRNO

Plošné rozšíření mammografie, zvláště zavedení screeningové mammografie, výrazně zvýšilo počet mammograficky detekovaných lézí mléčné žlázy, z nichž většina není hmatných. Pouze malé procento lézí může být označeno jako jednoznačně benigní (patognomické léze) a proto většina lézí tak vyžaduje užití dalších vyšetřovacích modalit včetně cytologické a/nebo histologické verifikace.Výtěžnou technikou ve skupině těchto lézí je biopsie pod mammografickou/sonografickou kontrolou. Předoperační lokalizační techniky pod MG/UZ kontrolou jsou nezbytné u nehmatných lézí, u mammografie včetně lokalizace výsevu mikrokalcifikací. Specimen radiografie je integrální součástí lokalizace nehmatných lézí a je nezbytnou součástí kontroly kvality celého diagnostického postupu.
Předkládáme výsledky analýzy 27 406 provedených mammografických vyšetření z období září 2002–6. září 2005. Z tohoto celkového počtu bylo provedeno 57,29 % (15 701) screeningových mammografií. Celkem bylo mammograficky detekováno a následně histologicky verifikováno 414 karcinomů mléčné žlázy. Ve screeningové skupině bylo prokázáno 243 karcinomů mléčné žlázy (58,7 %), ve skupině pod 45 let věku 72 karcinomů (17,4 %) a ve skupině nad 70 let věku ženy 99 karcinomů mléčné žlázy (23,9 %). Stereotaktická mammografická lokalizace byla provedena u 57, 5 % z celkového počtu maligních mammografických nálezů.

DIAGNOSTICKÁ STRATEGIE A JEJÍ CÍLE
A. Mammografie
Problematiku užití mammografie je možné rozdělit do základních 3 skupin:

1. 
   
2. Pacientky mensinez 40leté – nižší incidence karcinomu mléčné žlázy, omezená senzitivita mammografie (vyšší denzita mléčné žlázy – nižší senzitivita i specificita mammografie, nutnost užití dalších zobrazovacích modalit), vyšší radiosenzitivita mléčné žlázy.
3. Pacientky 40–50leté – screeningové vyšetření je stále předmětem diskusí, screeningová vyšetření však výrazně snižují mortalitu v této věkové skupině, vzhledem k známému rychlejšímu růstu karcinomů v této skupině je doporučovaná roční screeningová kontrola.
4. Pacientky vetsinez 50leté – screeningová mammografie v této skupině je cenná (vysoká senzitivita i specificita mammografie), průkaz mikrokalcifikací i v terénu vysoce denzní mléčné žlázy, karcinomy bez obsahu mikrokalcifikací se často projeví distorzí/reakcí okolní tkáně, vhodná pravidelná klinická vyšetření.

B. Sonografie
Je cenná vyšetřovací modalita schopná detekce i drobných ložisek v terénu denzních mamm (doplňovaná asi ve 15–20 %). Existuje však nižší specificita sonografie v terénu denzních mamm, podobně jako u mammografie, zvláště u ložisek mensinezrovno 5 mm.

Perkutánní diagnostické techniky
I. Fine-needle aspirační cytologie (FNA) je často prvním krokem hodnocení mammograficky/sonograficky detekované suspektní léze. Znalost a zkušenost s FNA přináší validní diagnostické výsledky. Nejedná se přitom o samotnou aspiraci, ale o nátěr aspirátu na sklíčka a kvalitní cytologické vyšetření. Nevýhodou FNA je, že nepřináší informace o možné invazivitě, stupni diferenciace a receptorovém statusu karcinomu. FNA je tedy bezpečnou, finančně i časově nenáročnou technikou dovolující i flowcytometrické vyšetření.

II. Core bioptické techniky se dynamicky rozvíjí v posledních desetiletích. Biopsií získaný cylindrický vzorek nepoškozené tkáně je vyšetřen histologicky. V současnosti jsou nejčastěji užívané automatické odběrové bioptické »pistole« (vysokorychlostní) Bard, Manan, Biopty a ASAP. Průměr 14-18G je vyhovující. Je-li léze hmatná, užívá se free-hand technika. V případě verifikace nehmatné léze je nutný odběr pod sonografickou nebo stereotaktickou/mammografickou kontrolou.
Mezi výhody core biopsie pod sonografickou kontrolou patří:
* Rychlost a jednoduchost;
* Real-time kontrola při umístění hrotu odběrové jehly a sledování průběhu odběru (při odběru lege artis dobře patrný odběrový kanál);
* Umožňuje různou polohu pacienta při odběru;
* Je využitelná a je metodou volby, je-li mammografický nález vágní;
* Má přednost před stereotaktickým odběrem při verifikaci velmi drobných lézí;
* Bezpečným průkazem kvalitního odběru je tzv. feet air (patrný odběrový kanál).
Nevýhodou je nemožnost spolehlivého odběru v případě verifikace výsevu mikrokalcifikací

III. Stereotaktický odběr
Je možno provést na speciálním přístroji nebo mammografickém přístroji s možností stereotaxe. Moderní přístroje zaručují přesnost lokalizace a tím odběru v toleranci ± 1 mm. Digitální stereotaktické jednotky výrazně snižují časovou náročnost výkonu.
Komplikace core biopsie nebyly v souboru pacientek pozorované. Jsou uvedeny v přehledu: 1. Krvácení a infekce, pneumotorax. Opakované odběry jehlou 14G jsou samozřejmě více traumatizující než odběr jehlou16/18G, užití většího kalibru jehel je kontraindikované u pacientek s hemoragickou diatézou nebo při podávání antikoagulačních preparátů. 2. Implantace maligních buněk v odběrovém kanále byla průkazná při bioptické verifikaci mucinózního karcinomu při užití jehly 14G do několika dnů po odběru a tato skutečnost by tedy měla být zvážena. Koaxiální technika s užitím jehly 16–18G by měla tuto možnost omezovat. 3. Vazovagální reakce. Odběr by se měl provádět v supinační poloze. U bojácných pacientek se doporučuje provést odběr v supinační poloze (nutný speciální odběrový stůl). 4. Zlomení drátu, změna polohy drátu.

IV. Předoperační lokalizace
Je nezbytná u suspektních nehmatných/de novo vzniklých lézí detekovaných mammograficky/sonograficky. Průběh předoperační lokalizaci lze rozdělit do 3 fází:

1. Fáze – mammografická/sonografická lokalizace: a. Znovu zhodnocení dostupných klinických, diagnostických dat pacientky (mammární komise); b. Příprava pacientky (psychologický přístup v 90% naprosto dostačující); c. Zavedení lokalizačního drátu (erudovaný radiolog); d. Komunikace členů mammárního týmu (radiolog, chirurg a patolog především).
2. Fáze – chirurgický výkon: a. Odběr vzorku tkáně, orientace exstirpátu chirurgem – označení; b. Provedení specimen radiografie – informace od radiologa operatérovi o úspěšnosti výkonu; c. Spolupráce radiologa s patologem.
3. Fáze – stanovení histologické diagnózy: a. Zpracování vzorku; b. histologický závěr.

Cílem předoperační lokalizace je jistota exscize suspektní léze, frozen section, následně dissekce axily a omezení rozsahu exscize a tím poškození okolních tkání, výsledné možné mutilace.

Indikace předoperační lokalizace nehmatných lézí:
1. Kalcifikace bez průkazu jádrového stínu; suspektní kalcifikace; shluk mikro/kalcifikací. Shluky kalcifikací: zaujímající mensinez 2 cm3 objemu prsu, segmentální rozložení: zaujímající vetsinez 2cm3, ale mensinez regionální rozložení zaujímající značný objem prsu, ne v případě duktální distribuce a ne v celém prsu; difúzní nebo roztroušené: prokazatelné kdekoliv v prsu jakéhokoliv tvaru, lineární rozložení: zaujímající duktální systém (komedonový typ, casting type), lobulární rozložení: zaujímající mnohočetné tečkovité kalcifikace na velmi malé rozloze (2–3 mm), vytvářející tvar morušovitý nebo rosetovitý. Přímo zvětšená mammografická vyšetření odhalují vyšší počet mikrokalcifikací než konvenční mammografické techniky. Granulární typ mikrokalcifikací byl v souboru prokázán v 51,26 %, odlitkový typ mikrokalcifikací (casting) byl prokázán v 33, 85 % a výskyt granulárních a lineárních mikrokalcifikací byl průkazný v 14,89 %. Získané výsledky jsou v souladu s prací. Ve skupině s mammograficky prokazatelnými mikrokalcifikacemi byl současně zaznamenán vyšší výskyt orgánových metastáz, tento rozdíl je v pracích opakovaně hodnocen jako statisticky významný.Uvedené výsledky pozorování však jednoznačně vylučují využití mammografii k typingu karcinomů.
2. Cípatá ložiska s/bez obsahu kalcifikací,
3. Kulovitá nebo ložiska zvlněných kontur. Špatně ohraničená nebo naznačeně jemně cípatá ložiska,
4.Solidní ložiska detekovaná sonograficky vetsinez 10 mm2,
5. Zvětšující se solidní ložiska,
6. Distorze parenchymu,
7. Nově vzniklá denzita,
8. Fokální asymetrická denzita (ne asymetrie parenchymu),
9. Dilatace duktu, je-li ve spojení se sekrecí, vhodná je doplnění duktografie (samozřejmě po předchozím cytologickém vyšetření sekretu – otisková cytologie).
Na našem pracovišti však mammografická stereotaktická lokalizace převažuje díky své vysoké přesnosti a spolehlivosti a navíc jsou výkony prováděny bez uvedených komplikací. Mammografická lokalizace je vyhrazena pouze pro nehmatné léze, které nejsou detekovatelné sonograficky nebo kdy je lokalizace pod sonografickou kontrolou riskantní/obtížná a dále při lokalizaci mikrokalcifikací.

VÝSLEDKY

Nehmatné karcinomy mléčné žlázy, z celkového počtu prokázaných 414 karcinomů, představovaly 42,5 % (176 karcinomů). V roce 2002 (září – prosinec) se nehmatné karcinomy vyskytovaly ve 26,1 %, v roce 2003 ve 36,9 % a v roce 2004 43,7 % a v roce 2005 46,1 %.
Z počtu 176 karcinomů mléčné žlázy bylo prokázáno 49 karcinomů in situ (27,9 %), ve stádiu pT1a pNo M0 22 karcinomů (12,5 %), ve stádiu pT1b pN0 M0 28 karcinomů (15,9 %), ve stádiu pT1b pN1 M0 9 karcinomů (5,1 %), ve stádiu pT1c pN0 M0 47 karcinomů (26,7 %) a ve stádiu pT1c pN1 M0 21 karcinomů (11,9 %).
Ve skupině in situ karcinomů (49) byl stanoven Grade 1 u 22,4 %, Grade 2 u 28,6 % a Grade 3 ve 49 %.