Diagnostika nádorů jícnu a žaludku

Rozsah diagnostických metod nádorů jícnu, přechodové zóny jícnu a kardie (tzv. AEG) a žaludku je závislý na tušeném či předpokládaném stupni onemocnění. Zpravidla provádíme:

1. obligátní vyšetření:

a. anamnéza, fyzikální vyš, vitální parametry, váha, BMI

b. laboratoř s tumorózními markery

c. abdominální ultrazvuk

d. endoskopie s biopsií

e. endosonografie

f. CT či jiné radiologické metody

g. ultrazvuk krčních uzlin

2. fakultativní vyšetření:

a. scintigrafie skeletu

b. scintigrafie NET

c. PETCT

ENDOSKOPIE:

Metoda přímé vizualizace dutého orgánu s možností odběru podezřelé tkáně biopsií je zlatým standardem mezi vyšetřovacími metodami. Je aplikována jako první přístup k vyšetřování jakéhokoliv podezření na tumorózní proces. Klasická endoskopie je doplňována rychle se rozvíjejícími chip a computer - endoskopiemi, jejichž snahou je identifikovat bezpečně i ty patologické léze sliznice, které jsou v bílém světle na hranici rozlišitelnosti.

1. High - definition endoskopie

Tento typ endoskopu dovoluje snímat z obrazu 1 mil signálů, které pak na moderním TV monitoru HDTV s 1080 řádky poskytuje detailní obraz povrchu

2. Chromoendoskopie

Kombinace high definition spolu s intravitálním barvením představuje renezanci detailního zobrazení povrch­ní plochy sliznice. Používané metody a látky:

• Lugolův roztok: 1-3% klasický roztok je sprejován na podezřelá ložiska především spinocelulárních neo-plazií, které jsou v počátečních fázích růstu téměř okem nezastižitelná.

• Metylénová modř: je resorbována sliznicí a vede k intenzivnímu reverzibilnímu zbarvení sliznice. Zku­šenosti ukazují, že metylénová modř barví především metaplastický epitel distálního jícnu, což zlepšuje dg Barretova jícnu.

• Octová kyselina: je konečnou větví lipid. kyselin a jako 1,5% roztok se někdy používá ke zlepšení kontrastu přechodových sliznic distálního jícnu.

3. Virtuální chromoendoskopie

Moderní procesorové technologie nabízejí vylepšenou konvenční endoskopii o elektronicky filtrované světlo.

• Narow - Band paging: NBI- pracuje s filtrovaným světlem dopadajícím na tkáň.

• I-scan a FICE: Zde se využívá filtrem zpracované světlo odražené od tkáně.

• Autofluorenscence: pracuje na principu vzájemné interakce světla o vlnové délce 400-500 nm a fluoro-fory obsaženými ve vlastní submukóze

• Konfokální endomikroskopie: poprvé v historii lze používat konvenční endoskopii postihující povrch sliznice s mikroskopickou analýzou celulární struktury sliznice.

RADIOLOGIE JÍCNU, ŽALUDKU, MEDIASTINA, CT:

Endosonografie má velký význam při stanovování lokálního stagingu tumoru (T, N stadium). V kombinaci s punkcí tenkou jehlou (FNA) se spektrum této metody ještě rozšířilo.

EUS jícnu:

Je indikováno na jedné straně u již dříve diagnostikovaných a histologicky potvrzených neoplastických lézí ke stanovení stagingu bez ohledu na vzdálené metastázy, na druhé straně indikujeme u nejasných stavů impresí stěny s normální sliznicí.

Indikace EUS u benigních tumorů jícnu je zatím diskutabilní, chybí velké srovnávací studie, které by ozřejmi­ly spolehlivost této metody z hlediska vývoje nádoru v čase.

U submukózních lézí je konvenční EUS cenné, pomáhá rozlišovat mezi mezenchymálními tumory (leomyom, fibrom, lipom, hemangiom, myxom) a vzácnějšími epiteliálními lézemi (papilomy, cysty).

V případě intra a transmurálního růstu maligních tumorů je EUS velmi senzitivní. Problematická u malignomů je tumorózní stenóza, která znemožní zasunutí přístroje, u pokročilých stadií se může podařit zachytit plně takto neprostupnou lézi sklopením hlavice s ultrazvukem, ovšem malé tumory stadia T1 přítomné v mukóze či submukóze jícnu konvenční EUS mohou unikat.

Kriterium operability maligního tumoru jícnu je rozhodující pro další léčebný postup. Přesnost stanovení T stagingu kolísá dle stadia mezi 80-90 % a je vyšší než u žaludku. Aktuální publikovaná statistická data jsou ovšem kritičtější než v minulých letech. Senzitivita EUS stagingu uzlin u maligního jícnu je 70-80 %. Punkce tumoru FNA významně upřesnila staging a její sensitivita je vyšší než CT vyš. či EUS bez FNA.

Výtěžnost EUS při re-stagingu tumoru jícnu po chemoradioterapii je diskutabilní, neboť zánětlivé a jizevnaté změny nedovolují správné hodnocení postižené tkáně. Re-staging se zde nedoporučuje.

EUS žaludku:

Indikace a vyšetřovací kriteria kardie a žaludku se v principu neliší od esofagu, avšak díky variabilní poloze částí žaludku a tím i přístroje je sensitivita a specificita nižší než v jícnu.

Definitivní dg a klasifikace žaludečního polypu lze stanovit po snesení polypu a EUS kontrole obnažené spodiny stěny. Častý dotaz na vysvětlení obrovských řas (Morbus Menetrier či foveolární hyperplazii) žaludku je možno odpovědět pouze dif. dg vyloučením jiných nálezů jako intramurální cévy při portální hypertenzní gastropatii a v tomto případě je EUS suverénní metodou.

TNM klasifikace slouží k zařazení maligního žaludku do stadií. T1 stadium představuje tumorózní infiltraci mukózy či submukózy. Při povrchní lézi histologicky potvrzené nemusí EUS zachytit nález. V literatuře je opako­vaně diskutována definice T1 stadia při pozitivním histologickém nálezu a negativním EUS obrazu. T2 stadium je definováno infiltrací muscularis propria T2a a subserózy T2b., přičemž diferenciace mezi postižením sub-serózy a serózy bez přítomnosti ascitu není možné. S tím souvisí i další zjištění, že T2 bez ascitu není odlišitelné od T3. T3 je definováno infiltrací serózy na viscerální peritoneum, bez infiltrace okolních orgánů. T4 pak před­stavuje postižení i okolních orgánů.

N-stadium - staging považuje za N0 stav bez zjištění uzlin, Nl s perigastrickými uzlinami do 3 cm od vlastního maligního tumoru a N2 s perigastrickými metastázami nad 3 cm, ale také ty, které leží podél a.gastrica sin, a.hepatika comm, a-lienalis a mesenteriálních větví.

EUS diagnostika je dále vysoce sensitivní u lymfomů žaludku.

Neuroendokrinní tumory (NET) vyšetřujeme pomocí

1. lokalizačních metod

a. konvenční radiologie, endoskopie, izotopy

2. funkční diagnostika

a. bioaktivní aminy a hormony

b. biochemické markery

c. provokační testy

SRS (somatostatinová receptorová scintigrafie) představuje základní dg přístup k funkčním i nefunkčním tumorům, hlavním přínosem této metody je detekce primárního nádoru a zjištění meta ložisek před chirurgic­kým zákrokem, sensitivita 90%, specificita 80%.

Gastrinomy mají 79% sensitivitu i když receptory vyjádřené na 100 %, dle Termaniniho SRS stále metoda 1. volby.