Diagnostika karcinomu prsu.

Karcinom prsu je nejčastějším maligním onemocněním žen v České republice. V roce 2005 představoval 17 % všech nově diagnostikovaných malignit v ženské populaci – počet nově diagnostikovaných nádorů prsu u žen byl 5.533 (105,4 nádorů na 100 tisíc žen) a počet žijících žen s nádorem prsu nebo jeho historií byl 49.539 (944 na 100 tisíc žen – Národní onkologický registr České republiky – NOR UZIS ČR). Vysoká incidence karcinomu prsu je pozorována ve všech vyspělých zemích světa, především v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá v počtu nově diagnostikovaných nádorů prsu 23. místo ve světě a 17. místo v Evropě. Karcinom prsu je také nejčastější příčinou úmrtí žen na nádorové onemocnění – ročně umírá přibližně 1.950 žen (37 ze 100 tisíc žen, nádory prsu jsou příčinou úmrtí 3,6 % žen v populaci).

Incidence karcinomu prsu prudce stoupá po 40. roku věku, nejvyšší výskyt je pozorován přibližně mezi 50.–75. rokem věku. Karcinom prsu však ženu může postihnout v podstatě v jakémkoli věku. U velmi mladých žen do 20 let je incidence velmi nízká (od roku 1977 bylo dle NOR zaznamenáno pouze 9 onemocnění). Od 20. roku však incidence s věkem stoupá, ve věku 20 až 30 let je to přibližně 7 nádorů na 100 tisíc žen ročně (asi 86 nádoru ročně) a je třetí nejčastější malignitou žen v tomto věku (po nádorech hrdla děložního a jiných kožních nádorech). Mortalita je asi 10 úmrtí ročně. Vzhledem k delšímu průměrnému věku a celkovému stárnutí populace se významnou skupinou nemocných stávají i ženy s nádorem prsu nad 70 let věku – 1.776 nádorů prsu ročně v letech 2004–2005 (275 nádorů na 100 tisíc žen) a je třetí nejčastější malignitou žen tohoto věku (po jiných nádorech kůže a nádorech tlustého střeva a konečníku).

Zhoubné nádorové onemocnění prsu tedy představuje výrazný celospolečenský problém. Ke zlepšení prognózy nemocných a snížení mortality na karcinom prsu přispívá stále účinnější terapie, ale stejnou měrou i časná a co nejkomplexnější diagnostika onemocnění.

Mamografický screening karcinomu prsu

Základní a vedoucí metodou diagnostiky karcinomu prsu je mamografie (MG). Byť jde o metodu nejstarší a rentgenovou, svoje vedoucí postavení si udržuje ze dvou důvodů: (1) jako dostatečně citlivá (sensitivní), finančně únosná, široce rozšířená a tím dobře dostupná metoda je použitelná v celoplošných screeningových programech, (2) mamografický obraz je uchovatelný a reprodukovatelný – je možnost srovnání starší a nové dokumentace, možnost konzultace obrazu jiným lékařem.

Historie mamografie sahá až do roku 1913. Od roku 1982 se začaly zavádět první plošné screeningové mamografické programy – tedy programy pro časnou detekci karcinomu prsu u bezpříznakové populace (USA 1982, Švédsko 1985, Holandsko 1987, Velká Británie 1987). Ideou a cílem jejich zavedení bylo snížení mortality na karcinom prsu – při detekci časného, nepokročilého nádorového onemocnění je terapie účinnější, s větší pravděpodobností úplného vyléčení ženy. Dle IARC (International Agency for Research on Cancer) lze pravidelnou účastí ženy v mamografickém screeningovém programu snížit mortalitu na karcinom prsu až o 35 % u žen nad 50 let věku.

V České republice byl celoplošný „Mamografický screening karcinomu prsu“ zahájen v roce 2002. Je prováděn cestou akreditovaných mamodiagnostických center (v současnosti 68 center), které podléhají řízení a pravidelné každoroční kontrole KOMD (Komise odborníků pro mamární diagnostiku MZ ČR). Mamografický screening České republiky je určen pro ženy od 45 let (horní hranice je od 2/2010 neomezená), s MG vyšetřením jednou za 2 roky. V roce 2009 bylo vyšetřeno 435.744 žen (asi 50 % cílové populace) a bylo diagnostikováno 1.984 karcinomů prsu (většina ve stadiu stádiu T1).

Věkový interval screeningového programu je cílen na věkovou kategorii žen s nejvyšší incidencí karcinomu prsu (50-75 let, jak bylo uvedeno výše). Screeningová mamografie zde dosahuje sensitivity (detekční citlivosti) až 90 %.

U ženy s hmatným nálezem v prsu je MG vyšetření bez omezení věku a intervalu – tzv. diagnostická mamografie.

Dispenzární (screeningový) program žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu

Syndrom zvýšené dispozice pro vznik karcinomu prsu je nejčastěji spojený s nosičstvím patologických genetických mutací. Předpokládá se, že nosičky mutace a ženy s vysokým empirickým rizikem vzniku karcinomu prsu tvoří asi 1-5 % z populace.

Kdo je nositelem vysokého rizika: (1) Nosička mutace genu BRCA-1, BRCA-2, PTEN, p53, CHEK-2; (2) Žena se stanovaným empirickým rizikem 20-25 %; (3) Žena po radioterapii mediastina (hrudníku) pro morbus Hodgkin mezi 10.-30. rokem věku (!výrazně podvyšetřená skupina žen – nutné aktivní vyhledávání a zařazení do dispenzarizace!).

Zdrojem informací pro stanovení vyššího rizika vzniku karcinomu prsu je osobní a rodinná anamnéza. Osobní anamnéza nemocné ženy: (1) Karcinom prsu do 35 let; (2) Karcinom ovaria do 40 let; (3) Nádorová duplicita karcinom prsu + karcinom ovaria; (4) Oboustranný karcinom prsu, první diagnostikovaný do 50 let věku; (5) Oboustranný karcinom ovaria, první diagnostikovaný do 50 let věku; (6) Pacientka s triple-negativním karcinomem prsu (TNBC); (7) Pacientka s medulárním karcinomem prsu.

Rodinná anamnéza: (1) Dva případy karcinomu prsu a/nebo ovaria v rodině, jeden diagnostikovaný do 50 let; (2) Tři a více případů karcinomu prsu a/nebo ovaria v rodině, bez věkového limitu; (3) Karcinom prsu u muže v kterémkoliv věku a po vyloučení jiné příčiny (např. Klinefeltrův syndrom); (4) Zdraví příbuzní nemocných a/nebo pozitivně testovaných osob (muži i ženy, od 18 let).

Nejlépe definovanou skupinu tvoří nosičky mutací genů BRCA1 a BRCA2: (1) Riziko vzniku karcinomu prsu je 60-80 % (tedy až 10x vyšší proti ostatní populaci, kde riziko asi 8-10 %); (2) Riziko je celoživotní od 25 do 85 let věku; (3) Ženy onemocní výrazně mladší – více jak 50 % před 50. rokem věku; (4) Často bilateralita – riziko druhostranného karcinomu prsu je 30-50 % do 5 let; (5)Agresivní tumory – rychlý růst (grade 3, doubling-time nádoru BRCA-1 je 46 dnů, nádoru BRCA-2 je 52 dnů – Tilanus 2007), triple negative tumory (TNBC); (6) „Benigní vzhled“ nádorů a vyšší výskyt vzácných variant nádorů prsu (medulární karcinom běžně do 5 %, v souboru rizikových žen MOU 16 %) – nízká sensitivita mamografie (MG) a ultrasonografie (UZ); (7) Riziko i karcinomu ovaria (20-40 %) a méně i jiných nádorů (více u BRCA-2); (8) Atypické především nádory BRCA-1. Nádory BRCA-2 více podobné sporadickým nádorům běžné populace.

Dispenzární program pro časný záchyt karcinomu prsu těchto žen vyžaduje jiná kriteria než „klasický“ mamografický screening u populace žen s nezvýšeným (obecným) rizikem: (1) Program musí být dlouhodobý – zvýšené riziko je celoživotní (25-85 let), ale běžný mamografický screening je cílen pro věkový interval 45-75 let (nejvyšší výskyt karcinomu prsu u běžné populace); (2) Musí mít k dispozici metody, které jsou vhodné pro vyšetření mladých žen (denzní parenchym fertilní žlázy); (3) Je nutný krátký interval – doporučuje se méně než 1 rok, nejlépe 6 měsíců (agresivní, rychle rostoucí nádory).

Jako metoda s nejvyšší sensitivitou pro dispenzarizaci žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu se ukazuje kontrastní magnetická rezonance. V posledních letech publikované studie (Kuhl, Leach, Warner, Kriege, Sardanelli, Lehman) shodně udávají, že sensitivita mamografie (MG) pro detekci karcinomu prsu klesá u nosiček BRCA mutací až na 25-30 %, sensitivita MR je ale mezi 80-90 %. Metaanalýza zahrnující 3.571 žen a 9.652 MR vyšetření prsu s detekcí 168 karcinomů prsu udává sensitivitu MG 40 % a MR 86 % (Berg 2009). Je shoda, že nízkou sensitivitu MG zde nelze jednoduše vysvětlit jen vyšší MG denzitou neredukované mléčné žlázy mladých rizikových žen, ale že existují i jiné, zatím nedefinované, vlastnosti rizikového „BRCAparenchymu“. Warner udává sensitivitu MG i u nízce denzní žlázy 33 % (2008). Dalším důvodem nízké sensitivity MG a UZ je i „benigní“ vzhled BRCA nádorů (často homogenní, ostře konturovaná ložiska) – zde výhoda MR, že vedle morfologického obrazu poskytuje i funkční informaci o sycení ložiska po aplikaci kontrastní látky. Magnetická rezonance má proti MG něco nižší specificitu – je ale jistě výhodnější detekovat 80-90 % ložisek, i když méně jednoznačně zda jsou benigní či maligní (lze je sledovat nebo biopticky ověřit), než detekovat pouze 25-30 % ložisek a o zbývajících 80-70 % vůbec nevědět. Na základě těchto studií vydala ACS (American Cancer Society) v květnu 2007 a EUSOMA (European Society of Mastology) v březnu 2010 oficiální doporučení pro použití každoroční MR prsu jako metody první volby pro screening žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu.

Mamární vyšetřovací algoritmus MOÚ pro ženy s nejvyšším rizikem vzniku karcinomu prsu je:

1. Ženy s rizikem více než 20 % nebo s prokázanou mutací BRCA1/2 genu: (A) od 20 do 25 let klinické vyšetření 1x za 12 měsíců; (B) od 25 let klinické vyšetření 1x za 6 měsíců + vyšetření zobrazovacími metodami: MR + MG =1x ročně a UZ =1x 6 měsíců (nebo 10 let před výskytem nejčasnějšího nádoru prsu u příbuzné). Pozn.: MG pravidelně 1x ročně od 35 let, mladší žena jednu „startovní“ MG k vyloučení mikrokalcifikací.
2. Ženy po radioterapii mediastina pro m. Hodgkin – od 25 let věku nebo 8 let po radioterapii.
3. Ženy s mutací genu p53 – od 20 let věku.

Komplexní diagnóza karcinomu prsu

Je tvořena dvěma aspekty: (1) průkaz přítomnosti malignity v prsu – detekce a správně provedená punkční biopsie nádorového ložiska; (2) stanovení co nejpřesnějšího rozsahu nádorového postižení prsu (multicentricita, multifokalita, porce DCIS bez mikrokalcifikací, okultní synchronní druhostranný karcinom) – pro naplánování optimálního rozsahu operačního výkonu bez nutnosti dalších reoperací. Zde vedle mamografie má své místo i ultrasonografie a magnetická rezonance – především v terénu obtížně mamograficky přehledné denzní žlázy, u diagnózy invazivního lobulárního karcinomu (častější multicentricita a bilateralita), extenzivní DCIS.

Závěrem je nutné zdůraznit, že i mamografický obraz denzní žlázy má svoji výpovědní hodnotu – minimálně pro průkaz nebo vyloučení mikrokalcifikací, které mohou být jedinou známkou DCIS a které jsou v UZ obraze detekovatelné spíše jen cíleně, na podkladě MG obrazu.

U mladších žen je sice první metodou volby ultrasonografie (UZ), ale při pozitivním výsledku UZ je nutné vždy doplnit oboustrannou mamografii – k případné detekci mikrokalcifikací a možnost srovnání MG obrazu při dalších kontrolách po terapii.

Samostatným oddílem mamární diagnostiky je sledovaní a detekce karcinomu prsu v po operacích a terapii (radioterapie). Kromě záchovných operací pro karcinom prsu, jsou dnes již běžné rekonstrukční plastické operace prsu – preventivní u žen s vysokým rizikem nebo po terapii karcinomu prsu. Pravidelné mamární kontroly probíhají i po těchto operacích. Je proto nutné se seznámit se specifickými obrazy náhrad (TRAM, DIEP, implantáty) ve všech zobrazovacích metodách. Je možné použít mamografii, běžnější je ultrasonografie, nejlepší přehlednost a výsledky však i zde poskytuje magnetická rezonance (zobrazení celého prsu včetně base, srovnání obou prsou v jednom obraze).

Závěr

Diagnostika karcinomu prsu je vzhledem k vysoké incidenci onemocnění důležitým oborem radiodiagnostiky. Jejím základem je především celoplošný mamografický screening, jehož cílem je detekce karcinomu prsu v časném, kurativním stadiu a tedy snížení morbidity i mortality na toto onemocnění. Současně je nutné vyhledávat ženy s vysokým rizikem karcinomu prsu a umožnit jim sledování ve specifických intenzivních dispenzárních programech. Diagnostika karcinomu prsu musí být nejen časná, ale i komplexní a zahrnovat nejen vedoucí mamografii, ale i ultrasonografii a magnetickou rezonanci a na ně navazující bioptické metody.