Konference: 2008 13. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii a 3.ročník pro NLZP
Kategorie: Onkologická diagnostika
Téma: Doporučené diagnostické algoritmy v případě podezření na lokální recidivu či diseminaci karcinomu prsu, léčba recidivujícího a disseminovaného ca prsu, biologická terapie, indikace
Číslo abstraktu: 002
Autoři: MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D.; MUDr. Helena Bartoňková
Screeningová vyšetření prsu a následná diagnostika lézí prsní žlázy
doznala v českých zemích v posledních letech významného
kvalitativního vzestupu. Vyšetření mamografem doplněné eventuelně o
vyšetření ultrazvukem, předoperační core biopsie nebo biopsie
mamotomem s vakuovou asistencí se stalo normou. Standardy
diagnostických postupů, které jsou dodržovány ve všech
diagnostických centrech v ČR, jsou zcela srovnatelné s ostatními
zeměmi EU. Adekvátním rozložením screeningově diagnostických center
jsou dodrženy pravidla ekvity – dostupnosti kvalitní diagnostiky
pro všechny ženy v České republice.
Oproti auditovaným výsledkům screeningu a tedy i převážného podílu primární diagnostiky nejsou dostupné validní informace o tom, jak využívají terapeuti další diagnostické modality v úplné diagnostice nádorového onemocnění před léčbou, ale ani, jak jsou plánovány dispenzární režimy s ohledem na diagnostiku lokální recidivy a diseminovaného karcinomu.
Můžeme vycházet pouze z názorů radiologů, kteří vyžádané výkony zobrazovacích metod provádějí. Z diskusí probíhajících na jejich pracovních setkáních je zřejmé, že neexistuje žádný standard či model a pravidlo ekvity zde neplatí vůbec. Některé nemocné s karcinomem prsu mají skvěle organizovanou dispenzární péči, jiné méně skvěle až vůbec.
Primární diagnostika prsních lézí
Pokud primární diagnostice ve srovnání s evropskou normou něco chybí, je to častější využití magnetické rezonance (MR). Podle výsledků různých studií a konsenzu světových odborníků by měla být provedena vždy, když předoperační biopsie prokáže přítomnost lobulárního karcinomu. Pravděpodobnost multifokality či dokonce multicentricity neprokazatelné v mamografii či UZ obraze pro minimální velikost eventuálních ostatních ložisek se předpokládá v 25%, některé studie udávají čísla vyšší. Oproti předchozím letům přibyly v českých zemích další modality MR opatřené prsní cívkou, dřívější nedostupnost těchto vyšetření již nebude brzdou kvality primární diagnostiky.
V procesu stagingu před léčbou zachovávají terapeutická pracoviště velmi podobné algoritmy. Kromě laboratorních a interních vyšetření by mělo být provedeno rentgenové vyšetření plic, scintigrafie skeletu a ultrazvukové vyšetření jater spolu s dalšími parenchymovými orgány. Přesto se nedá říci, že jde o standard, který dodržují naprosto všechna pracoviště, která diagnostikují a léčí karcinom prsu.
Diagnostika lokálních recidiv
V odhalení lokální recidivy je čas stejně závažným faktorem jako v diagnostice primární léze. Včasná diagnostika lokální recidivy je podmínkou další úspěšné léčby, dokonce někdy i bez ovlivnění prognózy.
Přes opakované diskuse nebyly v ČR ustáleny standardy pro dispenzarizaci pacientek léčených pro karcinom prsu. O části pacientek se dá říci, že podstupují až nadměrné množství dispenzárních kontrol, které nejsou stanovovány na základě závažnosti primárního onemocnění, část nemocných má dispenzární dohled minimální nebo dokonce žádný. Není výjimkou, že pacientka nejen, že nemá v rámci dispenzarizace žádnou kontrolu zobrazovacími metodami, ale nemá dokonce provedený ani běžný screeningový mamogram druhostranného zdravého prsu.
V algoritmu dispenzární péče by se kromě pravidelné mamografie zdravého prsu, eventuálně prsu po záchovném výkonu, měl provádět ultrazvuk léčené strany, ale i spádových oblastí – oblast axily, nad a pod klíční kostí a dokonce i laterální oblasti krku. Při ultrazvukovém vyšetření jater pro vyloučení jaterních metastáz by v rámci prevence měly být vyšetřeny všechny parenchymové orgány břicha. Je nutno myslet na 2 500 nově diagnostikovaných nádorů ledvin, z nichž některé mohou být duplicitními malignitami i při karcinomu prsu. Do algoritmu dispenzární péče dále patří scintigrafie skeletu a laboratorní vyšetření, nelze opominout ani klinické vyšetření a samovyšetřování nemocné na zdravé i postižené straně.
Algoritmus dispenzární péče směřující k včasnému odhalení eventuální lokální recidivy by měl být postaven individuálně a odvíjet se od klinického stadia původního onemocnění.
Diagnostika diseminovaného karcinomu prsu
Včasná diagnostika diseminovaného karcinomu prsu má při současných možnostech léčby rovněž velký význam pro přežití a kvalitu života nemocné. V diagnostice diseminovaného karcinomu prsu dominuje pozitronová emisní tomografie, ideálně ve fúzi s computerovou tomografií či magnetickou rezonancí. Jde o metodu, která se postupně stává dostupnou a která je pro svou senzivitu a ve spojení s dalšími modalitami i specificitu jedinou, která je schopna diagnostikovat a lokalizovat časně známky diseminovaného karcinomu.
PET ve fúzi s dalšími modalitami zobrazí ty lokality, kde se nemůže uplatnit ultrazvuk, ale ani samotné CT či MR. Jde především o uzliny uložené mediastinálně či intraabdominálně, časté metastázy nadledvin, ale samozřejmě také o jemné změny parenchymu břišních orgánů a povšechně měkkých tkání.
Opět platí, že algoritmus dispenzární péče k včasnému odhalení eventuálního diseminovaného onemocnění musí být postaven individuálně a odvíjet se od atributů původního onemocnění.
Závěr
Otázkou není, u kterých pacientek se soustředit na odhalení lokálních recidiv a u kterých se zaměřit na diagnostiku eventuální diseminace. Tyto dispenzární prohlídky nejsou zástupné, ideálně se doplňují, ale musí být plánovány individuálně s ohledem na původní onemocnění.
Terapeut by měl vedle diagnostických výpovědních možností laboratorních metod znát také přínos zobrazovacích metod, kde došlo v posledních letech k převratnému vývoji. Povinnost zorganizovat pro nemocnou potřebná vyšetření je součástí péče bez ohledu na vzdálenost od těchto modalit.
Oproti auditovaným výsledkům screeningu a tedy i převážného podílu primární diagnostiky nejsou dostupné validní informace o tom, jak využívají terapeuti další diagnostické modality v úplné diagnostice nádorového onemocnění před léčbou, ale ani, jak jsou plánovány dispenzární režimy s ohledem na diagnostiku lokální recidivy a diseminovaného karcinomu.
Můžeme vycházet pouze z názorů radiologů, kteří vyžádané výkony zobrazovacích metod provádějí. Z diskusí probíhajících na jejich pracovních setkáních je zřejmé, že neexistuje žádný standard či model a pravidlo ekvity zde neplatí vůbec. Některé nemocné s karcinomem prsu mají skvěle organizovanou dispenzární péči, jiné méně skvěle až vůbec.
Primární diagnostika prsních lézí
Pokud primární diagnostice ve srovnání s evropskou normou něco chybí, je to častější využití magnetické rezonance (MR). Podle výsledků různých studií a konsenzu světových odborníků by měla být provedena vždy, když předoperační biopsie prokáže přítomnost lobulárního karcinomu. Pravděpodobnost multifokality či dokonce multicentricity neprokazatelné v mamografii či UZ obraze pro minimální velikost eventuálních ostatních ložisek se předpokládá v 25%, některé studie udávají čísla vyšší. Oproti předchozím letům přibyly v českých zemích další modality MR opatřené prsní cívkou, dřívější nedostupnost těchto vyšetření již nebude brzdou kvality primární diagnostiky.
V procesu stagingu před léčbou zachovávají terapeutická pracoviště velmi podobné algoritmy. Kromě laboratorních a interních vyšetření by mělo být provedeno rentgenové vyšetření plic, scintigrafie skeletu a ultrazvukové vyšetření jater spolu s dalšími parenchymovými orgány. Přesto se nedá říci, že jde o standard, který dodržují naprosto všechna pracoviště, která diagnostikují a léčí karcinom prsu.
Diagnostika lokálních recidiv
V odhalení lokální recidivy je čas stejně závažným faktorem jako v diagnostice primární léze. Včasná diagnostika lokální recidivy je podmínkou další úspěšné léčby, dokonce někdy i bez ovlivnění prognózy.
Přes opakované diskuse nebyly v ČR ustáleny standardy pro dispenzarizaci pacientek léčených pro karcinom prsu. O části pacientek se dá říci, že podstupují až nadměrné množství dispenzárních kontrol, které nejsou stanovovány na základě závažnosti primárního onemocnění, část nemocných má dispenzární dohled minimální nebo dokonce žádný. Není výjimkou, že pacientka nejen, že nemá v rámci dispenzarizace žádnou kontrolu zobrazovacími metodami, ale nemá dokonce provedený ani běžný screeningový mamogram druhostranného zdravého prsu.
V algoritmu dispenzární péče by se kromě pravidelné mamografie zdravého prsu, eventuálně prsu po záchovném výkonu, měl provádět ultrazvuk léčené strany, ale i spádových oblastí – oblast axily, nad a pod klíční kostí a dokonce i laterální oblasti krku. Při ultrazvukovém vyšetření jater pro vyloučení jaterních metastáz by v rámci prevence měly být vyšetřeny všechny parenchymové orgány břicha. Je nutno myslet na 2 500 nově diagnostikovaných nádorů ledvin, z nichž některé mohou být duplicitními malignitami i při karcinomu prsu. Do algoritmu dispenzární péče dále patří scintigrafie skeletu a laboratorní vyšetření, nelze opominout ani klinické vyšetření a samovyšetřování nemocné na zdravé i postižené straně.
Algoritmus dispenzární péče směřující k včasnému odhalení eventuální lokální recidivy by měl být postaven individuálně a odvíjet se od klinického stadia původního onemocnění.
Diagnostika diseminovaného karcinomu prsu
Včasná diagnostika diseminovaného karcinomu prsu má při současných možnostech léčby rovněž velký význam pro přežití a kvalitu života nemocné. V diagnostice diseminovaného karcinomu prsu dominuje pozitronová emisní tomografie, ideálně ve fúzi s computerovou tomografií či magnetickou rezonancí. Jde o metodu, která se postupně stává dostupnou a která je pro svou senzivitu a ve spojení s dalšími modalitami i specificitu jedinou, která je schopna diagnostikovat a lokalizovat časně známky diseminovaného karcinomu.
PET ve fúzi s dalšími modalitami zobrazí ty lokality, kde se nemůže uplatnit ultrazvuk, ale ani samotné CT či MR. Jde především o uzliny uložené mediastinálně či intraabdominálně, časté metastázy nadledvin, ale samozřejmě také o jemné změny parenchymu břišních orgánů a povšechně měkkých tkání.
Opět platí, že algoritmus dispenzární péče k včasnému odhalení eventuálního diseminovaného onemocnění musí být postaven individuálně a odvíjet se od atributů původního onemocnění.
Závěr
Otázkou není, u kterých pacientek se soustředit na odhalení lokálních recidiv a u kterých se zaměřit na diagnostiku eventuální diseminace. Tyto dispenzární prohlídky nejsou zástupné, ideálně se doplňují, ale musí být plánovány individuálně s ohledem na původní onemocnění.
Terapeut by měl vedle diagnostických výpovědních možností laboratorních metod znát také přínos zobrazovacích metod, kde došlo v posledních letech k převratnému vývoji. Povinnost zorganizovat pro nemocnou potřebná vyšetření je součástí péče bez ohledu na vzdálenost od těchto modalit.
Datum přednesení příspěvku: 18. 1. 2008
