Diagnostika a terapie pleurálních výpotků

Úvod

Pleurálním výpotkem rozumíme nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru, které překročilo fyziologické množství, to je přibližně 10 ml.

Nejčastější příčinou je srdeční selhání, bronchopneumonie, nádorová pleuritida, dále plicní embolie, jaterní cirhóza, pankreatitida, tuberkulóza a další (1,15).

Ve vyspělých zemích je incidence pleurálních výpotků přibližně 350 na 100.000 obyvatel (1).

V rozvojových zemích incidence stoupá a do popředí se dostávají zánětlivá onemocnění včetně TBC.

Anatomie a fyziologie

Pleurální dutina je prostor mezi parietální a viscerální pleurou široký 10 až 30 micronů. Povrch pleury u člověka vážícího 70 kg je přibližně 4 000 cm². Objem intrapleurální tekutiny je 0,1 až 0,2 ml/kg tělesné hmotnosti, vzniká jako ultrafiltrát krevní plazmy z cév zásobujících parietální pleuru. Pleurální tekutina je odváděna především do lymfatického systému začínajícího v parietální pleuře (1, 4, 15).

Patofyziologie

Za fyziologických podmínek existuje rovnováha mezi sekrecí pleurální tekutiny a její rezorbcí subpleurálním lymfatickým systémem, je dána poměrem hydrostatického a onkotického tlaku a permeabilitou pleurálního povrchu a kapacitou lymfatického systému. V případě jejího narušení na jedné nebo druhé straně vzniká pleurální výpotek (1, 2, 4, 15, 16).

Příčiny:

• Zvýšení tlaku v kapilárách
  
• Snížení onkotického tlaku
  
• Zvýšení permeability
  
• Kolaps plíce
  
• Porucha lymfatické drenáže
  
• Přestup tekutiny.

Klinický obraz

Symptomatologie onemocnění je variabilní a závisí na typu a přidružených chorobách nemocného.

Výpotek působí tlakové obtíže, bolest začíná pod lopatkou a může přecházet do páteře, za sternum, do ramene či do břicha.

Nemocný má pocit dušnosti, cyanózu, palpitace, nechutenství a tlak v nadbřišku.

Aby bylo možné výpotek v dutině hrudní diagnostikovat fyzikálním vyšetřením, musí být jeho množství větší něž 500 ml. (1, 2, 4, 15).

Diagnostika

• Fyzikální vyšetření - zkrácený poklep a poklepové ztemnění s kraniálně konvexní křivkou, (Ellisova-Damoiseauova křivka), nad ní je bubínkový poklep (Škodův poklep) a při páteři zkrácený poklep v trojúhelníku Garlandově, oslabené dýchání, oslabený fremitus pectoralis a bronchofonie (1,6,10).
  
• Přehledný snímek plic -trojúhelníkovité zastření s bází při bránici, rýsující se konkávně podél vnitřních ploch žeber, mediastinum je odtlačeno (1, 2, 5, 6, 7, 11, 15).
  
• Bočný snímek plic - umožňuje prostorovou orientaci v dutině hrudní (5, 6, 7, 11 ).
  
• Výpočetní tomografie (CT) hrudníku a mediastina - umožní jednoznačně charakterizovat velikost a lokalizaci výpotku, často diagnostikujeme primární proces (1, 2, 5, 6, 7, 11, 15).
  
• Sonografie - umožňuje určit místo hrudní punkce a drenáže (5, 6, 7, 11 ).
  
• Bronchoskopie - vyšetření bronchiálního stromu k odhalení cizího tělesa, tumoru a bronchopleurální píštěle (6, 7, 10).
  
• Pleurální punkce - provádíme vždy v místním znecitlivění při horním okraji žebra, abychom neporanili nervově cévní svazek v místě označeném při sonografii, CT nebo podle rtg přehledného a bočného snímku plic provedeného vstoje. Vyšetřujeme biochemicky, cytologicky, mikrobiologicky (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8).
  
• Torakoskopie - umožňuje přímé vyšetření plic, mediastina, bránice a pleury. Výkon provádíme buď dvouvpichovým torakoskopem Boutinovým nebo jednovpichovým torakoskopem operačním. Explorujeme celou dutinu hrudní. Odsáváme tekutinu a posíláme na vyšetření. Patologické léze odebíráme excizními klíšťkami (1, 2, 15).
  
• Otevřená plicní biopsie - volíme axilární, anterolaterální nebo posterolaterální minitorakotomii. Dutinu hrudní vyšetříme zrakem a v dosahu prstů také pohmatem. Plicní tkáň resekujeme klínovitě buď na svorce nebo staplerem. Odebíráme vzorky pleury a přístupné mediastinální uzliny.
  
• Videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopie (VATS) - nahradily úplně klasickou torakoskopii a Klassenovu otevřenou biopsii. VTS umožňuje odebrat dostatečně velkou část plicní tkáně z několika míst, část pleury a mediastinální uzliny. VATS spojuje výhody torakoskopie s palpací plicní tkáně cestou minitorakotomie (1, 2, 14, 1 5).

Diferenciální diagnóza

Tekutina v pleurální dutině je charakterizována buď jako transudát, který vzniká převážně transudací intersticiální tekutiny, nebo jako exudát, vznikající lokální tvorbou (1,2,9,1 5,16).

Léčba

1. Punkce pleurální dutiny - místo torakocentézy určujeme pomocí sonografie, CT vyšetření nebo podle předozadního a bočného snímku hrudníku (1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 15, 16).
   
2. Drenáž pleurální dutiny - je nejčastější a základní výkon u pleurálního výpotku. Nejprve provedeme hrudní punkci a potom zavádíme silný drén, který napojíme pod vodní hladinu (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12,14, 15).
   
3. Debridement - po zavedení hrudního drénu (10).
   
4. Fibrinolýza - drénem aplikujeme Streptokinázu, Urokinázu, rušíme fibrinová septa (3, 5, 6, 11).
   
5. Pleurodéza - obliterace pleurální dutiny u maligních výpotků (talek).
   
6. Pleurostomie - otevřená drenáž dutiny (3, 6, 7, 10).
   
7. Dekortikace a pleurektomie - odstraňujeme empyémovou membránu. (12)
   
8. Empyémektomie - odstranění ložiska in toto.
   
9. Videotorakoskopie a video-asistovaná torakoskopie jsou operace, které vycházejí z klasické torakoskopie (Jacobeus 1910). Je možno sanovat dutinu hrudní a exaktně založit hrudní drén (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16).
   
10. Torakotomie - vedle dekortikace, pleurektomie a empyémektomie, můžeme provést resekci plíce (8, 11,12).
    
11. Torakoplastika - zmenšuje se objem hrudníku (5, 6, 8).

Závěr

Pleurální výpotek je závažné onemocnění, které vyžaduje neodkladný aktivní přístup jak v diagnostice, tak v terapii. Léčba může být dlouhodobá a vyžaduje trpělivost lékaře i pacienta.

Literatura

1. Abrahamiam F.M.: Pleural Effusion, eMedicine, 2005, www.emedicine.com/emerg/topic462.htm.
   
2. British Thoracic Society Pleural Disease Group and British Thoracic Society Standard sof Care Committee: BTS guidelines for the investigation of unilateral pocural effusion in adults, Torax, 2003, 58, 8- 17.
   
3. Banga A., Khilnani G.C., Sharma S.K., Dey A.B., Wig N., Banga N.: A Study of Empyema Thoracis and Role of Intrapleural Streptokinase in its Management, BMC Infectious Diseases, 2004-1471-2334-4-19.
   
4. Chen K., Hsueh P., Liaw Y., Yang P., Luh K.: A 10- Year Experience with Bacteriology of Acute Thoracic Empyema, Chest, 2000, 117, 1685- 1689.
   
5. Grewal H., Jackson F.J., Wagner C.W., Smith S.D.: Early Video-Assisted Thoracic Surgery in The Management of Empyema, Pediatrics, 1999, 193, 5, e63.
   
6. Hoyos A., Sundaresan S.: Thoracic Empyema, The Surgical Clinics of North America, 2002, 82, 3, 643- 671.
   
7. IPEG Guidelines Committee: Guidelines for Surgical Treatment of Empyema and Related Pleural Diseases, IPEG Executive Committee, Los Angeles, 2002, 10.
   
8. Khan M.Z., Javaid A., Shah M.K.: Pleural Biopsy in Empyema Thoracis Patients: Is it a useful diagnosis tool?, Journal of Postgraduate Medical Institute, Peshawar, 2004, 18, 2, 210- 213.
   
9. Porcel, J.M., Vives, M., Vicente de Vera, M.C., Cao, G., Rubio, M., Rivas, M.C.: Useful tests on pleural fluid that distinguish transudates from exudates. Ann. Clin. Biochem., 38, 2001, c. 6, s. 671-675.
   
10. Michelson P. H.: Empyema, eMedicine.com., 2004, 7.
    
11. Raveenthiran V.: Empyema Thoracis: Controversies and Technical Hits, Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 2005, 10, 3, 191-194.
    
12. Ris H.B., Kruger T.: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery and Open Decortication for Pleural Empyema, Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery, 2004.000273.
    
13. Rubins J.B., Colice G.L.: Evaluating pleural effusions, Postgraduate Medicine, 105, 1999, c. 5, www. Postgradmed.com/issues/1999/05_01_99/rubins.htm.
    
14. Suzuki T., Kitami A., Suzuki S., Kamio Y., Narushida M., Suzuki H.: Video- Assisted Thoracoscopic Sterilisation for Exacerbation of Chronic Empyema Thoracis, Chest, 2001, 119,277-280.
    
15. Sy B.M.C., Derik R.A.: Pleural Disease, www.clevelandclinicmeded.com/ diseasemanagement/ pulmonary/pleuraldisease.
    
16. Tarn, A.C., Lapworth, R.: Biochemical analysis of pleural fluid: what should we measure? Ann. Clin. Biochem., 38, 2001, c. 4, s. 311-322.