Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická diagnostika
Téma: Nádory neznámého origa
Číslo abstraktu: 167p
Autoři: prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc.; MUDr. Zuzana Horáková; MUDr. Richard Salzman; MUDr. Hana Binková, Ph.D.
Klíčová slova
Metastázy neznámého origa, krční metastázy, diagnostika
Úvod
Okultní primární nádor s metastázami do lymfatických uzlin (CUP, cancer of unknown primary) je definován histologicky verifikovanou metastázou zhoubného nádoru při neidentifikovaném primu po explicitním vyšetření před zahájením léčby. U většiny pacientů s metastázami do krčních uzlin se primární nádor nalezne při běžném klinickém vyšetření nebo endoskopii. Asi u 3% je toto hledání neúspěšné. Z nádorů hlavy a krku představují CUP 1-2%.
Obecně ve všech lokalizacích mají CUP špatnou prognózu, u metastáz do krčních uzlin po úspěšné lokoregionální léčbě bývá ale dosaženo i dlouhodobého přežívání.
Cíl práce
Cílem práce je retrospektivně zhodnotit diagnostiku a léčbu pacientů s CUP.
Materiál a metody
V průběhu 8 let, od ledna 1997 do listopadu 2005, jsme na ORL klinice FN u sv. Anny v Brně zdiagnostikovali a léčili 50 pacientů s diagnózou metastázy karcinomů do krční uzliny s neznámým origem. Z uvedeného počtu pacientů bylo 44 mužů (88%) a 6 žen (12%). Nejmladší pacient měl v období manifestace 21 let, nejstarší 84. Průměrný věk byl 55,82 ± 10,71 let.
Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti splňující následující kriteria: a) histologicky potvrzená metastáza zhoubného nádoru do krčních uzlin, b) před zahájením léčby negativní ORL nález a výsledky endoskopických vyšetření (epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngotracheobronchoskopie, ezofagoskopie), c) negativní histologii u suspícií (probatorní excize, kyretáž nosohltanu, ipsilaterální tonsilektomie) a d) negativní zobrazovací vyšetření (CT, rtg hrudníku, sono břicha, PET).
K vyhodnocování přežití a délky remise byl použit Kaplan-Meierův test.
Výsledky
Z celkového počtu 50 pacientů byly u 32 (64%) diagnostikovány metastázy spinocelulárního karcinomu, u 10 (20%) metastázy anaplastického karcinomu, u 3 (6%) pacientů byly prokázány metastázy mukoepidermoidního karcinomu, u 3 (6%) karcinom branchiogenního původu a u 2 (4%) jsme našli metastázy jiných karcinomů. Nádor byl dobře diferencovaný v sledovaném souboru u 2 (6%), středně diferencovaný u 4 (12%), nízce diferencovaný u 18 (51%) a nediferencovaný u 10 pacientů (28%). U 8 pacientů patolog nebyl schopen určit míru diferenciace. V 5 případech (11%) byl rozsah lokoregionálního metastazování označen N1, u 25 pacientů (53%) N2 a u 17 N3 (36%). U 3 pacientů jsme nemohli v dokumentaci dohledat stadium postižení uzlin. Kromě 12 pacientů, kteří odmítli operaci nebo byli v době stanovení diagnozy již v inoperabilním stadiu, všichni zbývající pacienti podstoupili blokovou krční disekci. Následně adjuvantní chemoradioterapie (dále ChRT) byla aplikována u 20 pacientů (56%), jen radioterapie (dále RT) u 12 (33%). U 4 (11%) pacientů po operaci nenásledovala žádná adjuvantní terapie. Z 12 neoperovaných pacientů měli 3 (25%) pacienti ChRT, 4 (33%) RT a 5 (42%) celkem odmítlo terapii.
Primární nádor byl po ukončení terapie diagnostikován u 4 pacientů (8%), a to na hlasivce, v orofaryngu, v hypofaryngu a v maxilární dutině.
Ze sledovaných 50 pacientů 22 zemřelo. Z toho 17 na diseminaci onemocnění nebo progresi později zjištěného primárního nádoru, 1 v důsledku jiného karcinomu a 4 bez souvislosti s nádorem. 5tileté přežití pacientů (over all survival, dále jen OAS) s metastázami neznámého prima bylo 40,9% a 3leté období remise (disease free interval, dále DFI) 49,8%. Naznačená korelace byla mezi počtem histologicky pozitivních uzlin v bloku po krční disekci a DFI (p=0.11). Pacienti s nízce diferencovaným karcinomem měli statisticky významně delší DFI (p=0,02) a delší OAS (p=0,003) než pacienti s nediferencovaným karcinomem.
V našem souboru jsme prokázali statisticky významně delší DFI (p=0,008) a OAS (p=0,02) u pacientů léčených konkomitantní ChRT ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili pouze ozáření.
Tabulka: Výsledky histologického vyšetření krčních uzlin
Závěr
Většina pacientů (89%) s cervikálními metastázami neznámého prima byla v době vyšetření ve stadiu N2 a N3. Hlavním důvodem bylo oddalování návštěvy lékaře, někdy hrala úlohu i déletrvající diagnostika. U pacientů s rezistencí na krku je nutno na toto onemocnění myslet.
Ke zlepšení diagnostiky je vhodné více využívat metody FNAB (fine-needle aspiratory biopsy) a punkční cytologii, kterými lze mnohdy probatorní excize nebo exstirpace uzlin nahradit. Také kryovyšetření umožňuje konvertovat zákrok na kurativní.
Podle posledních doporučení NCCN (National comprehensive cancer network) z ledna 2006 se obecně chirurgická léčba
(komprehensivní bloková krční disekce, oblast I-V) indikuje u všech operabilních spinocelulárních karcinomů a adenokarcinomů. U stadií N2, N3 pak vždy následuje adjuvantní léčba, při N1 lze ozáření zvážit (např. extrakapsulární šíření). U nízce diferencovaných nebo nekeratinizujících spinocelulárních a anaplastických karcinomů není zcela jednoznačný konsenzus. Primární radioterapie, chemoradioterapie i chirurgie jsou považovány za rovnocenné modality. Další léčebný postup se řídí podle eventuelní residuální choroby.
Při radioterapii některá pracoviště ozařují pouze ipsilaterální stranu krku, jiná i kontralaterální i pravděpodobné lokalizace primárního nádoru (s ohledem na oblast s postiženými uzlinami).
Dle našich výsledků pacienti, kteří po operaci absolvovali ChRT, měli delší DFI i OAS.
Prognosticky významným je i stupeň diferenciace, pacienti s nízce diferencovaným karcinomem přežívají déle než s nediferencovaným. DFI ani OAS jsme nehodnotili u dobře a středně diferencovaných karcinomů pro nízký počet pacientů.
Celkově jsou naše výsledky srovnatelné s výsledky autorů dalších studií retrospektivně se zabývajících metastázami karcinomů do krčních uzlin (Doležal, 1999; Strojan, 1999; Grau, 2000; Carsten 2001).
Metastázy neznámého origa, krční metastázy, diagnostika
Úvod
Okultní primární nádor s metastázami do lymfatických uzlin (CUP, cancer of unknown primary) je definován histologicky verifikovanou metastázou zhoubného nádoru při neidentifikovaném primu po explicitním vyšetření před zahájením léčby. U většiny pacientů s metastázami do krčních uzlin se primární nádor nalezne při běžném klinickém vyšetření nebo endoskopii. Asi u 3% je toto hledání neúspěšné. Z nádorů hlavy a krku představují CUP 1-2%.
Obecně ve všech lokalizacích mají CUP špatnou prognózu, u metastáz do krčních uzlin po úspěšné lokoregionální léčbě bývá ale dosaženo i dlouhodobého přežívání.
Cíl práce
Cílem práce je retrospektivně zhodnotit diagnostiku a léčbu pacientů s CUP.
Materiál a metody
V průběhu 8 let, od ledna 1997 do listopadu 2005, jsme na ORL klinice FN u sv. Anny v Brně zdiagnostikovali a léčili 50 pacientů s diagnózou metastázy karcinomů do krční uzliny s neznámým origem. Z uvedeného počtu pacientů bylo 44 mužů (88%) a 6 žen (12%). Nejmladší pacient měl v období manifestace 21 let, nejstarší 84. Průměrný věk byl 55,82 ± 10,71 let.
Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti splňující následující kriteria: a) histologicky potvrzená metastáza zhoubného nádoru do krčních uzlin, b) před zahájením léčby negativní ORL nález a výsledky endoskopických vyšetření (epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngotracheobronchoskopie, ezofagoskopie), c) negativní histologii u suspícií (probatorní excize, kyretáž nosohltanu, ipsilaterální tonsilektomie) a d) negativní zobrazovací vyšetření (CT, rtg hrudníku, sono břicha, PET).
K vyhodnocování přežití a délky remise byl použit Kaplan-Meierův test.
Výsledky
Z celkového počtu 50 pacientů byly u 32 (64%) diagnostikovány metastázy spinocelulárního karcinomu, u 10 (20%) metastázy anaplastického karcinomu, u 3 (6%) pacientů byly prokázány metastázy mukoepidermoidního karcinomu, u 3 (6%) karcinom branchiogenního původu a u 2 (4%) jsme našli metastázy jiných karcinomů. Nádor byl dobře diferencovaný v sledovaném souboru u 2 (6%), středně diferencovaný u 4 (12%), nízce diferencovaný u 18 (51%) a nediferencovaný u 10 pacientů (28%). U 8 pacientů patolog nebyl schopen určit míru diferenciace. V 5 případech (11%) byl rozsah lokoregionálního metastazování označen N1, u 25 pacientů (53%) N2 a u 17 N3 (36%). U 3 pacientů jsme nemohli v dokumentaci dohledat stadium postižení uzlin. Kromě 12 pacientů, kteří odmítli operaci nebo byli v době stanovení diagnozy již v inoperabilním stadiu, všichni zbývající pacienti podstoupili blokovou krční disekci. Následně adjuvantní chemoradioterapie (dále ChRT) byla aplikována u 20 pacientů (56%), jen radioterapie (dále RT) u 12 (33%). U 4 (11%) pacientů po operaci nenásledovala žádná adjuvantní terapie. Z 12 neoperovaných pacientů měli 3 (25%) pacienti ChRT, 4 (33%) RT a 5 (42%) celkem odmítlo terapii.
Primární nádor byl po ukončení terapie diagnostikován u 4 pacientů (8%), a to na hlasivce, v orofaryngu, v hypofaryngu a v maxilární dutině.
Ze sledovaných 50 pacientů 22 zemřelo. Z toho 17 na diseminaci onemocnění nebo progresi později zjištěného primárního nádoru, 1 v důsledku jiného karcinomu a 4 bez souvislosti s nádorem. 5tileté přežití pacientů (over all survival, dále jen OAS) s metastázami neznámého prima bylo 40,9% a 3leté období remise (disease free interval, dále DFI) 49,8%. Naznačená korelace byla mezi počtem histologicky pozitivních uzlin v bloku po krční disekci a DFI (p=0.11). Pacienti s nízce diferencovaným karcinomem měli statisticky významně delší DFI (p=0,02) a delší OAS (p=0,003) než pacienti s nediferencovaným karcinomem.
V našem souboru jsme prokázali statisticky významně delší DFI (p=0,008) a OAS (p=0,02) u pacientů léčených konkomitantní ChRT ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili pouze ozáření.
Tabulka: Výsledky histologického vyšetření krčních uzlin
Závěr
Většina pacientů (89%) s cervikálními metastázami neznámého prima byla v době vyšetření ve stadiu N2 a N3. Hlavním důvodem bylo oddalování návštěvy lékaře, někdy hrala úlohu i déletrvající diagnostika. U pacientů s rezistencí na krku je nutno na toto onemocnění myslet.
Ke zlepšení diagnostiky je vhodné více využívat metody FNAB (fine-needle aspiratory biopsy) a punkční cytologii, kterými lze mnohdy probatorní excize nebo exstirpace uzlin nahradit. Také kryovyšetření umožňuje konvertovat zákrok na kurativní.
Podle posledních doporučení NCCN (National comprehensive cancer network) z ledna 2006 se obecně chirurgická léčba
(komprehensivní bloková krční disekce, oblast I-V) indikuje u všech operabilních spinocelulárních karcinomů a adenokarcinomů. U stadií N2, N3 pak vždy následuje adjuvantní léčba, při N1 lze ozáření zvážit (např. extrakapsulární šíření). U nízce diferencovaných nebo nekeratinizujících spinocelulárních a anaplastických karcinomů není zcela jednoznačný konsenzus. Primární radioterapie, chemoradioterapie i chirurgie jsou považovány za rovnocenné modality. Další léčebný postup se řídí podle eventuelní residuální choroby.
Při radioterapii některá pracoviště ozařují pouze ipsilaterální stranu krku, jiná i kontralaterální i pravděpodobné lokalizace primárního nádoru (s ohledem na oblast s postiženými uzlinami).
Dle našich výsledků pacienti, kteří po operaci absolvovali ChRT, měli delší DFI i OAS.
Prognosticky významným je i stupeň diferenciace, pacienti s nízce diferencovaným karcinomem přežívají déle než s nediferencovaným. DFI ani OAS jsme nehodnotili u dobře a středně diferencovaných karcinomů pro nízký počet pacientů.
Celkově jsou naše výsledky srovnatelné s výsledky autorů dalších studií retrospektivně se zabývajících metastázami karcinomů do krčních uzlin (Doležal, 1999; Strojan, 1999; Grau, 2000; Carsten 2001).
Datum přednesení příspěvku: 11. 5. 2005
