Diagnostické úskalia postradiačnej alveolitídy a progresie u pľúcnych tumorov

Úvod: Alveolitídu možno definovať ako zápal a zhrubnutie stien pľúcnych alveolov. Obmedzuje pružnosť nevyhnutnú pre dýchanie a zároveň znižuje účinnosť výmeny plynov medzi alveolami a krvnými cievami. Alveolitída býva najčastejšie spôsobená alergickou reakciou III. typu na vdýchnutý prach s čiastočkami živočíšneho či rastlinného pôvodu, obsahujúceho často spory pliesní. Tieto alergické alveolitídy súvisia väčšinou s určitými povolaniami, ako je tomu napr. u chorôb: farmárskych pľúc, pľúc chovateľov holubov atď. Ďalším druhom alveolitídy je fibrotizujúca alveolitída, ktorá môže byť autoimúnne podmienená. V niektorých prípadoch vzniká fibrotizujúca alveolitída súčasne s inou autoimúnnou chorobou, ako je systémový lupus erythematodes alebo reumatická artritída. Zatiaľ čo u predchádzajúcich alveolitíd ide o alergickú reakciu III. typu tj. zápal vyvolaný imunokomplexami, u postradiačnej alveolitídy ide vlastne o zápal alveolov, spôsobený ich radiáciou (žiarením), vznikajúci ako komplikácia rádioterapie. Na rozdiel od alergickej alveolitídy u postradiačnej dochádza k hyperémii a čiastočnej deštrukcii tkaniva pôsobením žiarenia. Poškodené tkanivo svojimi antigénmi privolá obranné bunky, toto u alergickej alveolitíde urobia cytokíny. Ďalej dochádza k zlepšeniu priepustnosti steny ciev pre obranné bunky. Obranné bunky sa vzápätí pokúšajú odstrániť antigén fagocytózou. Pretože sa to kvôli veľkosti a viazanosti na tkanivo nedarí, uvoľňujú svoje enzýmy a tak spôsobujú ďalšie poškodenie tkaniva. Do zápalovej oblasti nie sú prilákané len obranné bunky, ale so zvýšeným prívodom krvi sa dostávajú aj trombocyty. Tie sa môžu tiež zlučovať s antigénmi a takýmto spôsobom tvoriť mikrotromby, čo vedie k upchatiu kapilár a vzniku ďalšej deštrukcii tkaniva na ischemickom základe. Napokon sú do tejto oblasti pomocou cytokínou prilákané fibroblasty, ktoré v rámci reparačných procesov tvoria medzibunkovú hmotu a tým fibrózu tkaniva. Progresiá nádoru sa podľa WHO definuje ako nárast tumoru o viac jako 25 % jeho najmenšej veľkosti, resp. objavenie sa novej lézie. Najexaktnejšie a najistejšie potvrdenie progresie je cytológické alebo histológické potvrdenie nádoru. Materiál a metódy: Retrospektívna analýza jednotlivých pacientov vedených na našom oddelení po rádioterapii. Výsledky: Prejavy postradiačnej alveolitídy sa môžu objaviť od 4 týždňov po ukončení rádioterapie až ojedinele do jedného roka. Na rozdiel od alveolitídy sa progresia môže manifestovať hocikedy. Pre alveolitídu je typický suchý kašeľ a výrazné dyspnoe pri námahe s úsilným dýchaním. Čo sa prejaví začervenaním tváre a úsilným dýchaním so zapojením pomocného dýchacieho svalstva.
Na zníženú saturácii krvi kyslíkom nás upozorní cyanóza. Pri alveolitíde na röntgéne hrudníku pľúc badať škvrnité tiene, najmä v oblasti žiarenia. Ďalšou modalitou je funkčné vyšetrenie pľúc, ktoré poukáže na zníženú funkčnú kapacitu pľúc. Na vylúčenie progresie a postradiačnej alveolitídy možno využiť PET alebo scintigrafické vyšetrenie. Taktiež treba kontrolovať onkomarkery, ktoré však môžu byť falošne pozitívne. Ako terapia postradiačnej alveolitíde je nevyhnutné podávanie kortikoidov, ktoré sa môžu podávať buď kontinuálne v menších množstvách alebo v pulzoch. Rozhodnutie je prísne individuálne a záleží na aktivite a veľkosti postihnutého parenchýmu pľúc. Ak je terapia zahájená skôr, než dôjde k výraznému poškodeniu pľúcneho tkaniva, nedochádza z pravidla k trvalému obmedzeniu výkonosti. Terapiou progresie, aj keď nemožno hovoriť o terapii v pravom slova zmysle, je zahájenie chemoterapie.

Záver: Aj keď ide o odlišné choroby, ich príznaky sú si v niektorých smeroch tak podobné, že môže dochádzať k ich vzájomnému prekrytiu. Aj napriek existencii iných modalít, ktoré nám môžu bližšie špecifikovať diagnózu, nemôžeme na sto percentne vyhlásiť či ide o alveolitídu alebo progresiu, pokiaľ to nemáme biopticky potvrdené. Preto si táto problematika vyžaduje analytický prístup a spoluprácu s funkčnou diagnostikou a zobrazovacími metódami (CT). Na konci prednášky ukážka dvoch kazuistík našich pacientov.