Detekce sentinelových uzlin u karcinomu endometria – úskalí a kontroverze.

Konference: 2011 16. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Panelová diskuze

Číslo abstraktu: 038

Autoři: doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; prof. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.; Martin Hrehorčák; MUDr. Martin Komár; prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

Endometrální karcinom – prognostické faktory

Velmi dobrá prognóza – 5leté přežití okolo 85%

  • Stage
  • Grade
  • Histologický typ
  • Pozitivita lymfatických uzlin (okolo 10% pozitivních uzlin)



Karcinom endometria – operační léčba

  • Hysterektomie s bilaterální adnexetomií a Lavře
  • Lymfadenektomie pánevní event.paraaortální u žen s vyšším rizikem (grade, invaze do myometria)


Karcinomy endometria – věková distribuce



Pozitivita lymfatických uzlin

Jaké bude procento pozitivity, pokud vyloučíme:

  • Extrauterinní diseminaci
  • Bulky uzliny
  • Serózní papilární karcinom
  • Clear cell karcinom


Detekce sentinelových uzlin – proč

  • Snížit morbiditu lymfadenektomie u karcinomů s vyšším rizikem zejména u vyšší věkové skupiny
  • Vytipovat ženy s nižším rizikem předoperačně vhodné k adjuvantní léčbě



SLN u karcinomu endometria

Technika aplikace:

  • subserózní aplikaceM
  • Intracervikální aplikace
  • Hysteroskopická aplikace


Metoda:

  • Patentová modř
  • Technietium – různá velikost částic
  • Kombinace technecia a patentové modři

Subserózní aplikace

Autor Application form Methods No of women DR%
Frumowitz et al. 2006 Subserosal Tc Blue dye 18 45%
Gien et al. 2005 Subserosal under hysteroscopic control Blue dye 16 81%
Holub et al. 2004 Subserosal Blue dye 25 84%
Lopes et al. 2007 Subserosal Blue dye 40 77,5%
Burke et al. 1996 Subserosal Blue dye 15 67%
Altgassen et al. 2007 Subserosal Blue dye 25 92%
  • Aplikace ze standardních bodů – ne peritumorální aplikace

    • Různé části děložního těla mají pravděpodobně různou lymfatickou drenáž
  • Různí autoři aplikují lymfotropní látky z různých míst



Hysteroskopická aplikace

Autor Application form Methods No of women DR%
Maccauro et al. 2005 Hysteroscopically Tc Blue dye 26 130%
Raspagliesi et al. 2005 Hysteroscopically Tc Blue dye 18 83%
Fersis et al. 2004 Hysteroscopically Tc 10 70%
Niikura et al. 2004 Hysteroscopically Tc 28 82%
Delaloye et al. 2007 Hysteroscopically Blue dye 60 82%
  • Transcervikálně pod hysteroskopickou kontrolou
  • Hysteroskopicky
  • Patentová modř – timing??
  • Pouze Tc – horší detekce
  • Tloušťka jehly



Intracervikální aplikace

Autor Application form Methods No of women DR%
Barranger et al. 2004 Intracervically Tc Blue dye 17 94%
Gargiulo et al. 2003 Hysteroscopically + intracervically Tc Tc+Blue dye 28 61%
Holub et al. 2002 Subserosally Intracervically Blue dye Blue dye 13 12 62% 83%
Albu-Rustum et al. 2009 Intracervical or intracervical+subserosal Tc+Blue dye 115 85%
Dzvincuk et al. 2006 Intracervically Tc 33 79%
  • Lymfatická drenáž je rozdílná od drenáže hrdla
  • Asi 4-5% má samostatnou drenáž do paraaortálních uzlin
  • Část má pánevní a paraaortální spádové uzliny
  • Většina pravděpodobně pouze pánevní uzliny - jsou to ale ty samé lymfatické kanály, když jdou z jiného místa



Karcinomy endometria SLN studie, FN Motol

  • 1/2004 – 12/2007 – 101 žen s karcinomem endometria
  • 10 žen vyřazeno pro extrauterinní šíření (omentum, ovárium, pánevní peritoneum nebo bulky uzliny)
  • 91 žen s karcinomem endometria stage I a II


Robová et al: Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 391-394

Skupina žen

  • Hysteroskopická aplikace 99Tc – 24 žen

    • Dvě hodiny před operací 20 MBq 99Tc ve 2 ml fyz.roztoku of (transcervikálně) peritumorálně subendometrálně
    • Po hodině snímkování gamma kamerou
  • Subserózní aplikace Tc99 + patentová modř 67 žen

    • Pokus o aplikování v okolí tumoru (UZ+hysteroskopie) 4 vpichy
    • Čekání 7 minut



Výsledky

  • Průměrně 18 lymfatických uzlin na pacientku
  • 5 žen pozitivní uzliny (5,5%)

    • 2 ženy, které neměly detekované sentinelové uzliny
    • 3 ženy měly positivní sentinelové uzliny

    Pouze 1 žena s negativními SLN měla recidivu



SLN karcinom endometria – detection rate

  • Hysteroskopická aplikace (No.24) – DR 50% - 12 women
  • Subserózní aplikace (No.67) – DR 73,1% - 49 žen



Distribuce sentinelových uzlin






SLNM – FN Motol – Praha

  • Karcinom vulvy – DR – 100%
  • Karcinom děložního hrdla – DR – 95%
  • Karcinom endometria – DR 50 – 70,6%???



Hysteroskopická aplikace

  • DR pouze 50%
  • Pouze Tc
  • Hodně krevních kapilár v submukosní subendometrální části myometria
  • ??? Hlubší aplikace Tc???
  • Tloušťka jehly





Subserózní aplikace

  • DR 70,6%
  • Subserózně méně lymfatických cév
  • Nádor není vidět přímo
  • ??? Subserózní aplikace pod hysteroskopickou kontrolou
  • ??? Více vpichů, aby bylo pokryto celé děložní tělo – Grant MZČR




SLN u karcinomu endometria

Stále častěji je užívána laparoskopie v operační léčbě karcinomu endometria

  • Horší identifikace u obézních žen
  • Mnohem nebezpečnější exstirpace sentinelové uzliny samotné na FS
  • Problém společné lymfadenektomie pánevní a paraaortální ze stejného přístupu najednou



Co nám přinese identifikace SLN u karcinomu endometria?

  • Menší radikalitu chirurgické léčby?
  • Větší radikalitu chirurgické léčby?
  • Jinou adjuvantní léčbu?



Význam jakékoli lymfadenektomie u karcinomu endometria?

helena.robova@lfmotol.cuni.cz

Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2011